2014年麻疹疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表

1附件2：

表2 市2013年麻疹疫苗查漏补种工作摸底与接种情况登记表

县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) ；学校幼儿园

摸底登记员：登记时间：年月日接种员：

编号家长

姓名儿童

姓名出生日期[1]

（年/月/日）现住址

（联系电话）户籍地[2]免疫史情况是否本次

接种对象本次接

种日期本次未种原因[3]备

注本县外地0剂次1剂次不详

[1]出生日期：为公历。 [2]户籍地：本县划√；外地，本市其他县=1，本省其他市=2，其他省=3。

[3]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5 请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

阳新县2014年入托入学新生预防接种证查验

工作督导检查表（接种门诊用）

被督导单位：

一、基本情况：

1、本辖区共有小学 所，已查验 所；共有新生 人，已查验 人，已开具查验证明附件（1） 份，附件（2 ） 份，应补种 剂次，目前已补种 剂次；

2、本辖区共有托幼机构 所，已查验 所；共有新生 人，已查验 人，已开具查验证明附件（1） 份，附件（2 ） 份，应补种 剂次，目前已补种 剂次；

二、工作开展情况：

1、是、否制定本辖区入托入学预防接种证查验方案，是、否成立入托入学工作专班；

2、是、否对辖区学校和托幼机构进行培训（查培训记录）；

3、是、否指导或协助教育部门开展查验证工作（查工作记录）；

4、是、否向教育部门提供相关查验证表格（查工作记录）；

5、《入托入学儿童预防接种证查验登记表》是、否分学校、班级进行登记；

6、是、否及时收集统计儿童补种和补证情况（查看报表）； 7、是、否及时将补种或补证信息反馈给儿童所在学校或托幼机构（查看相关未种通知记录）；

8、是、否对需补种儿童进行电话通知（查电话通知记录）。

9、是、否将补种信息录入信息系统（查信息系统）；

10、在接种门诊随机抽取1所小学和1所幼儿园查看开展情况：

查 小学，共有新生 人；留存查验证明 份；查验率为 %；随机抽取10份需补种查验证明，填写正确规范完整 份；填写补种记录 份（查登记表或查验证明）。

查 幼儿园，共有新生 人；留存查验证明 份；查验率为 %；随机抽取10份需补种查验证明，填写正确规范完整 份；填写补种记录 份（查登记表或查验证明）。

2014年秋季儿童入托入学查验预防接种证登记表

石滩中心学校 (学校、托幼机构) 一 年级 班 班主任： 联系电话：

编号 儿童姓名 性

别 出生日期 预防接

种

证

(有无) 卡介苗(打√) 乙肝疫苗

(打√) )脊灰疫苗

(打√) 百白破疫苗

(打√ 流脑疫苗

(打√) 麻风

疫苗

(打√) 乙脑

疫苗

(打√) 甲

肝 白破

基础免疫 初 服 加强 初免 加强 初免 加强 初免 加强 初免 加强 初免 加强

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 1

1 侯思冰 女 2008.5.11 有

2 伏鑫垚 女 2008.6.5 有

3 董芯铭 男 2008.3.17 有

4 侯景睿 男 2007.11.16 有

5 李铎 男 2008.7.18 有

6 向鑫 女 2007.11.16 有

7 苟伟 男 2008.7.16 有

8 李嘉豪 男 2007.12.16 有

9 侯攀 男 2008.8.14 有

10 董金玉 女 2008.5.12 有

11 董亿仟 女 2008.10.17 有

12 杨诗钦 男 2008.5.22 有

附表2

河南省入托、入学预防接种证查验工作开展情况汇总表

信阳 市 新 县（市、区） 千斤 乡镇（接种门诊*） 托幼机构（学校）

单 位

应查单位数 实查单位数 应查验人数 实查验人数 无证人数 补证人数 应补种人数 补种全人数 各种疫苗应补种和实补种人次数

卡介苗 乙肝疫苗 脊灰

疫苗 百白破

疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗

应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补

种 实补

种 应补种 实补种

中心校 1 1 394 394 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 3 3 4 4

大吴湾村小学 1 1 63 63 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 1 1

娘湾村小学 1 1 30 30 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0

中心幼儿园 1 1 88 88 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 2 2 1 1

填报人 熊晓鹏 报告日期 2014.11.10 填报单位（印章） 千斤乡卫生院 填表说明：

1. 本表为新学年开学及春季开学后分别填报，是各级汇总接种证查验工作情况的通用报表；

2、接种门诊*：在城市区指有明确责任区域划分的地段医院或社区卫生服务中心；

3、乡镇（接种门诊）以上单位汇总此表时将托幼机构和学校分别统计，并逐级上报；

4、应查单位数：辖区所有托幼机构、学校数；

5、实查单位数：辖区开展接种证查验的托幼机构、学校数；

6、应查验人数：入托、入学人数和学期中转入人数之和；

7、实查验人数：实际进行接种证查验的人数；