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贵州医药２０１５年１月第３９卷第１期　・　５１　・　
霉酚酸酯联合环孢素治疗难治性肾病综合征１２例疗效分析　
左洪炜　袁春玉　吴静杨垒△　
（遵义医学院附属医院肾内科，贵州遵义５６３００３）　
关键词　免疫治疗；　难治性肾病综合征；　霉酚酸酯；　环孢素Ａ　

中图分类号：Ｒ６９２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１５）０１　００５１　０２　
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１５．０１．０２１　

肾病综合征（ＮＳ）是肾内科常见的肾脏疾病，主　要表现是大量蛋白尿，临床上大量蛋白尿是导致肾　功能恶化的独立危险因素。无论是原发性还是继发　性，还是不同病理类型的ＮＳ，若大量蛋白尿得不到　有效控制，将导致肾组织进行性纤维化，继而逐渐发　展至终末期肾病。有报道＿１］约有５７　表现为频繁　反复型肾病综合征（ＦＲＮｓ）或激素依赖型肾病综合　征（ＳＤＮＳ）。激素抵抗性肾病综合征（ＳＲＮＳ）、　ＦＲＮｓ以及ＳＤＮＳ临床上统称为难治性肾病综合征　（ＲＮＳ）。ＲＳＮ是导致终末期肾脏病的主要原因之　一，也是临床治疗的棘手问题［２］。所以针对ＮＳ的　治疗，减少并控制蛋白尿是避免肾功能进一步恶化　的一个重要措施。目前对ＲＮＳ治疗除了糖皮质激　素外还有其他免疫抑制剂如环磷酰胺（ｃＴｘ）、硫唑　嘌呤（ＡＺＡ）、霉酚酸酯（ＭＭＦ）和环孢素（ＣｓＡ），以　及来氟米特（ＬＥＦ）。对于一些比较棘手的ＲＮＳ，我　们探索使用ＭＭＦ和ＣｓＡ联合激素使用，使激素较　快减量并减少激素使用时间，减少激素副作用，并取　得较好疗效。　１资料与方法　１．１　一般资料　２０１０年５月至２０１４年５月在我　院肾内科就依的１２例难治性肾病综合征患者，其中　５例为系统性红斑狼疮，７例为原发性肾病综合征。　诊断依据：２００５年１版《内科学》　］。１２例患者中，　男５例，女７例，年龄１４￣４５岁，平均（２３±６）岁；病　程ｌ２～３６个月，其中８例接受肾活检，病理结果　为：微小病变１例，轻～中度系膜增生性肾小球。肾炎　５例，局灶节段增生硬化性肾小球肾炎２例，４例未　行肾活检。　１．２入选标准经强的松足量１　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）治疗　通信作者　并合用其他免疫抑制剂治疗１年以上无缓解，并反　
复使用强的松加用ＣＴＸ、ＭＭＦ、ＣｓＡ、ＬＥＦ等其中　
一
项使用治疗６．个月以上无缓解的病人。　
１．３　排除标准　（１）合并有结核、乙肝等感染性病　
变的；（２）＜１４岁　（３）肌酐＞１７８￣ｍｏｌ／Ｌ；（４）肝功　
能损害者；（５）近６个月使用过ＭＭＦ、ＣｓＡ的患者。　
１．４　治疗方法　使用ＭＭＦ　２０～３０　ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）　
分两次服用，ＣｓＡ　２～５　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）分两次服用，　
泼尼松１　ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）一次顿服。（１）强的松在蛋白　
转阴后逐渐减量，减量速度快于传统激素减量速度，　
蛋白转阴后每周减量５　ｍｇ激素并停用；（２）ＣｓＡ测　
量浓度在５０￣８０　ｎｇ／ｍＬ，并每月查血药浓度，蛋白　
定性转阴后３月开始减量，每３个月１０～１５　ｍｇ减　
量；（３）ＭＭＦ减量也在蛋白转阴半年后，每３个月　
减量０．２５　ｇ，与ＣｓＡ交替减量。所有患者免疫抑制　
剂均在１～１．５年减完。　
１．Ｓ评定标准　（１）敏感：尿蛋白在１个月内尿蛋　
白定性完全转阴，蛋白定量正常，尿沉渣镜检无红细　
胞、管型尿；（２）部分敏感：尿蛋白在２个月内尿蛋　
白定性完全转阴，蛋白定量正常，尿沉渣镜检无红细　
胞、管型尿；（３）不敏感：尿蛋白在３个月以上定性　
完全未转阴，蛋白定量＞３．５　ｇ／Ｌ，尿沉渣镜检有红　
细胞、管型尿；（４）无效：３个月后上述实验室检查　
无明显改善或反而出现肾功能损害加重。　
１．６统计学方法采用ＳＰＳＳ　１７．０统计软件进行分　
析；计量资料采用（　±Ｓ）表示；治疗前、后观察结果采　
用配对资料ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２　结　果　
２．１临床疗效经联合免疫抑制剂治疗１个月后，　
所有１２例患者蛋白尿定性均消失，２４　ｈ尿蛋白定　
量均＜１５０　ｍｇ／２４　ｈ，１２例全部敏感。蛋白转阴３　
个月和６个月查尿蛋白定性和２４　ｈ尿蛋白定量均　
・　
５２　・　
正常。于蛋白转阴后３个月开始减量ＭＭＦ和　
ＣｓＡ，有１例患者在开始ＣｓＡ减量过程中出现尿蛋　
白定性＋２，１例患者因为扁桃体炎出现尿蛋白定性　

Ｇｕｉｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１５，Ｖｏ１．３９，ＮＯ．１　
＋２，经过积极抗感染治疗恢复阴性。所有病人每月　
随诊一次，随访时间１２～３６个月以上，治疗结果比　
较见表１。　
气　
表１联合免疫抑制剂治疗前后结果比较　

注：与治疗前比较，ａＰ＜Ｏ．０５，　Ｐ＞０．０５。　
２．２副作用　牙龈增生２例（１６．６　），多毛１例　（８．３　），合并感染ｌ例（８．３　）。尿素氮和肌酐未　见增高，未见肢端震颤等其他副作用。　３讨论　肾病综合征是肾内科常见的肾脏疾病，其病因　不清，主要与免疫性有关，免疫抑制剂抗炎是治疗肾　病综合征的基本策略。目前治疗ＮＳ仍然是首选糖　皮质激素，根据对糖皮质激素的效应，分为ＳＳＮＳ、　ＳＲＮＳ、ＦＲＮＳ和ＳＤＮＳ。ＳＲＮＳ、ＦＲＮＳ以及ＳＤＮＳ　临床上统称为难治性肾病综合征（ＲＮＳ），但是ＲＮＳ　约占全部ＮＳ在临床上所占比例较大，约占ＮＳ的　４０％［４］，为临床上较为常见的肾病之一。目前较常　用的免疫抑制剂，如ＣＴＸ、硫唑嘌呤（ＡＺＡ）、ＭＭＦ　和ＣＳＡ以及来ＬＥＦ等是临床上治疗ＲＳＮ的常用　药物，ＫＩＤＧＯ指南上也推荐单独使用环磷酰胺、钙　调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯等免疫抑制剂联合　糖皮质激素来治疗ＲＮｓ，但临床使单用一种治疗　ＲＮＳ对于一部分病人并不能达到缓解，这与是否原　发性肾小球疾病以及和病理类型无关。　一本文的目的是观察、探索使用一种方案治疗比　较棘手的ＲＮＳ，能达到较快缓解，并能使激素较快　减量并减少激素使用时间，以减少激素副作用。本　观察的病人没有区分原发性还是继发性ＮＳ，也没　有区分不同的病理类型，但有一个共同的特点就是　长期大剂量的使用糖皮质激素，并联合其他免疫抑　制剂规律治疗无好转，并带来一系列并发症，其中１　例病人发生股骨头坏死，１例病人发生继发性糖尿　病。对于这类ＲＮＳ我们结合肾移植的免疫抑制方　案，考虑用糖皮质激素联合两种免疫抑制剂，即糖皮　质激素加ＭＭＦ和ＣｓＡ的方案，但是由于ＣｓＡ有副　作用，我们使用的剂量比肾移植使用的剂量要小，采　用ＣｓＡ的Ｃｏ浓度为５０￣８０　ｎｇ／ｍＬ，并在维持缓解　后３个月开始减量，并首先减少ＣｓＡ的使用，有研　究表明Ｉ５　钙调神经磷酸酶抑制剂使用超过两年会导　致３Ｏ　～４０　的病人肾活检时可见肾小管间质性　病变；治疗时间超过４年或更长时间发生率增加至　
８０　９／６，故建议在２年内停用ＣｓＡ。另有研究［６］表明　
使用使用ＭＭＦ联合ＣｓＡ可以减少ＣｓＡ的用量。　
本实验随访病例较少，随访的时间也较短，对于远期　
的复发和其它的副作用有待于观察。但是，经过４　
年的随访我们认为此方案治疗ＲＮＳ疗效较好，所有　
病人治疗１个月后均敏感，达到缓解，并且在缓慢减　
量的情况下没有复发病例，对于已经使用过多年激　
素和其他免疫抑制剂的病人来说可以较快的达到缓　
解并较快的停用激素，减少激素副作用，不失为一个　
较好的可行方案。　

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１
＇　
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（收稿日期：２０１４—０８－１８）