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前列腺超声造影临床应用指南(2012)解读

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中华医学超声杂志(电子版)2014年2月 第11卷 第2期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), February 2014, Vol.11, No.2·105·

•指南与规范•

前列腺超声造影临床应用指南（2012）解读

徐辉雄　郭乐杭

由解放军总医院唐杰教授担任编写组组长的前

列腺超声造影临床应用指南（2012）于2013年4月

正式出版[1]。前列腺超声造影指南的制定有2个深

刻的背景：一是前列腺癌发病率逐年上升；二是超

声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技

术在我国的应用日益普及。同时前列腺不同于绝大

多数的脏器，扫查途径以腔内为主而非经腹，探头

频率较高，因此，对于前列腺CEUS成像条件、

图像解释及其应用价值等既存在争议，也存在诸多

不规范之处。现就该指南的背景、适应证、临床应

用等问题，结合国内外的文献作初步的解读。

一、前列腺癌现状

前列腺癌严重影响老年男性的寿命及生存质

量。根据美国2013年最新统计，前列腺癌新发病

例占所有男性新发肿瘤患者的28%，高居榜首；占

所有男性肿瘤死因的10%，仅次于肺/气管癌[2]。2012年欧盟数据显示前列腺癌新发病例占所有男性

新发肿瘤的22.8%；占所有因肿瘤死亡者的9.5%[3]。

虽然在我国，由于人种特点，前列腺癌发病率及死

亡率远低于欧美，数据显示1998—2008年我国前

列腺癌粗发病率为2.98/10万~17.69/10万，病死

率为0.7/10万~4.9/10万。发病率与死亡率较以往

明显升高，特别在上海地区，发病率已接近欧洲部

分国家20世纪90年代水平[4]。随着人均寿命的延

长与生活方式的西化，我国前列腺癌的发病率及死

亡率有可能进一步提高。

前列腺癌早期无特异性症状，筛查的常规手段

包括直肠指诊、血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA） 检查和经直肠超声检查

（transrectal ultrasound，TRUS）。然而常规超声检查

的诊断效果差强人意，尽管能发现部分低回声病灶，但总体认为其不能作为可靠的检查技术[5-6]，

以至于在历年的前列腺癌欧洲指南中，经直肠超声

检查发现的可疑区域仅被认为是前列腺系统穿刺

的补充，并不能将其取代[7]。TRUS的敏感度低可

能与前列腺癌多灶、散发的病理特点以及超声表

现缺乏特异性等因素有关[8]。动态增强核磁共振成

像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imagine，DCE-MRI）技术诊断前列腺癌的敏感度、

特异度、阳性和阴性预测值分别可达到76.5%、89.5%、84.5%和83.7%[9]，但这些结果会受到病

例选择及病理标本获得方法等因素的影响；同时MRI检查耗时、检查费用昂贵等缺点限制该技术

不能成为人群筛查的主要手段。

超声引导前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的金

标准。鉴于常规超声检查对前列腺癌病灶显示欠佳，

国内外仍以系统穿刺法作为主要穿刺方案，即在固

定点获得穿刺样本，因此假阴性及不必要的穿刺无

法避免。当前研究主要分为2个方向：一为“饱和

穿刺”，该方法固然能有效提高阳性检出率，但对

于多数患者特别是阴性患者来说，其创伤性及并发

症风险较难承受，未被广泛接受；另一方面，寻求

精确显示前列腺癌病灶，以更小的代价实现“定点

穿刺”、减少穿刺针数成为另一个研究热点。

二、病理基础

前列腺癌的生长依赖于肿瘤血管的生成，其组

织内微血管的数量较前列腺良性组织显著增多[10-11]，

故检测前列腺内微血管密度的变化是发现前列腺癌

的可行方法，以上病理表现为通过超声检查检测微

血管诊断前列腺癌提供了基础。但除了少数较粗

大的血管，常规的彩色多普勒超声检查并不能探

查到增生的细小血管。CEUS可以显示微循环的灌

注，理论上可以提高前列腺癌诊断的敏感度和特异

度[12-13]。不仅如此，CEUS也可为前列腺穿刺活检

提供更可靠的指导，提高阳性检出率的同时还可能

减少穿刺针数[14-15]。这些研究为将来前列腺穿刺活

检提供了一个方向，即通过CEUS确定可疑病灶，

实现定点穿刺，有可能提高前列腺穿刺活检的效率。 DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.02.004 基金项目：国家自然科学基金（81371570）；上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY066）；上海市卫生局重点项目（20114003）；上海市人才发展基金（2012045） 作者单位：200072　同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民

医院超声医学科中华医学超声杂志(电子版)2014年2月 第11卷 第2期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), February 2014, Vol.11, No.2·106·

三、指南解读

前列腺CEUS国内外已应用多年，但由于缺

乏统一实施流程、观察指标及诊断标准，目前难以

代替系统穿刺[16]。部分学者甚至认为前列腺CEUS

尚处于临床研究阶段，不适合大规模推广。

指南中，在适应证方面，除了传统的PSA、

肛门指检、前列腺相关影像学异常外，在TRUS提

示前列腺内特别是周围区发现可疑病灶时，亦可实

行CEUS。因此，指南明显拓宽了前列腺CEUS的

适应证，也方便超声医师在发现可疑病灶时及时转

向CEUS检查。

相较于欧洲2011年推出的肝外脏器造影指南中

关于前列腺的部分[17]，本指南对造影实施的具体步

骤、仪器调试的主要参数和检查中的一些技巧均予

以详细描述，更适于初学者学习掌握。特别指出了

前列腺CEUS不同于其他脏器的2个特点：首先均

选用横切面作为观察面，因为前列腺检查时需要对

左右叶的灌注情况进行实时对比，以便发现灌注不

对称的区域，进而提示病变的存在；其次对前列腺

背侧区域进行造影时强调不可探头加压，因为探头

压力可能会影响该区域的血流灌注，进而难以准确

判断真实的血流灌注情况。对于初学者来说，这是2个极易忽略却能对检查结果产生巨大影响的因素。

本指南规范了对前列腺CEUS术语的使用，

对增强程度建议统一用“增强”来定义，而避免用

“回声”、“血供”、“灌注”等欠规范的表述。

此外对增强时间也作出了明确定义，强调病灶开始

增强时间应与病灶周围组织开始增强时间比较。指

南并解释了不对称血管结构这一现象，提示在条件

具备的情况下可采用特殊的血管成像模式进一步增

强对“不对称血管结构”的显示。以上术语的应用

使得前列腺CEUS的观察指标具有很好的可操作

性。在此基础上，所有前列腺CEUS应在同一标

准下进行，为将来大样本、多中心、前瞻性的研究

提供必要条件。同时描述了前列腺癌与良性前列腺

增生的CEUS表现。根据现有资料，前列腺癌的

早期高增强被认为具有良好的诊断符合率（敏感度88%，特异度100%，阴性预测值60%，阳性预测

值90%）[18]，值得特别关注。

四、局限性

限于目前的技术水平，该指南尚有一些问题未解

决，需要在今后采纳一些高级别证据的研究结果。

目前前列腺CEUS仍然依赖灰阶超声、彩色多

普勒超声或能量多普勒超声发现可疑区域。如前所述，以上方法并不能发现所有病灶。因此2011年欧洲指南对前列腺CEUS的临床应用尚持怀疑态度，但提出4D模式下CEUS的可行性[17]。将来如何将前列腺CEUS鉴别诊断的功能扩展到检出可疑病变，需要技术进一步的完善及经验的积累。正如指南所言，其他前列腺疾病CEUS特征还需要后续研究的总结。此外，前列腺CEUS对于常见病变的诊断效能如何，指南中并未提及，希望在将来的更新版本中予以完善。已有CEUS对内分泌治疗或粒子植入治疗前列腺癌疗效评估的研究报道[19]，但还需要更多经验积累。指南指出若探头频率较低，对小病灶CEUS增强表现的细节观察造成一定程度影响；但使用高频探头，CEUS成像效果也不理想。如何兼顾二者还需要积累更多的经验。目前CEUS的定量研究方兴未艾，前列腺CEUS定量研究也有学者作了一些有益的尝试。本

指南对于CEUS的描述仅限于定性描述，在将来的更新中需要增加相关内容。指南更倾向于对CEUS的技术进行指导，将来需要积累更多的经验，将CEUS置于前列腺疾病尤其是前列腺癌的诊疗流程中，制定相关的路线图以便指导临床应用。CEUS能否降低前列腺活检穿刺针数的问题，

临床极为关注，遗憾的是指南未能解答。五、展望前列腺癌的发病趋势迫切要求诊断技术的不断提高，其中超声医师责任重大。本指南汇集了各方专家的心血与智慧，为超声医师运用前列腺CEUS技术提供了基本规范。希望随着技术的发展和经验的累积，特别是更大样本、多中心、随机对照研究的展开，将来本指南能够不断更新完善。

参　考　文　献

1 中国医师协会超声医师分会. 产前超声和超声造影检查指南[M]. 北京: 人民军医出版社, 2013: 4.2 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013[J]. CA Cancer J Clin, 2013, 63(1): 11-30.3 Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012[J]. Eur J Cancer, 2013, 49(6): 1374-1403.4 唐志柳, 白洁, 顾丽娜. 2000~2010 年我国前列腺癌和乳腺癌流行状况的系统性综述[J]. 中国肿瘤, 2013, 22(4): 260-265.5 Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, et al. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report

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前列腺癌的影像诊断

前列腺癌的影像诊断

前列腺癌的影像诊断

【临床概述】

前列腺癌多发生于老年男性，通常发生在周围带（70％）。

在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌，占95％，起自边

缘部的腺管及腺泡。其余有移行细胞癌、大导管乳头状癌、

内膜样癌、鳞状细胞癌均很少见。前列腺癌多发生在腺体的

被膜下，其中后叶占75％，侧叶占10％，前叶占15％。多

发病灶约占85％。

前列腺的播散途径如下：1.直接蔓延：前列腺位于膀胱及精囊的下方，包绕尿道

前列腺部及膜部。肿瘤常直接蔓延侵犯膀胱、精囊及尿道。

由于坚实的前列腺会阴筋膜将前列腺后部和直肠前壁分隔，

故很少直接侵犯直肠。2.淋巴结转移：前列腺的淋巴引流途径有：（1）经精囊

内侧的淋巴管引流至髂外组淋巴结；（2）沿中痔动脉引流至

髂内组淋巴结；（3）经骶孔内侧淋巴结至骶岬前淋巴结；；（4）

沿内阴动脉引流至髂内组淋巴结。闭孔内淋巴结是最常见的

单组淋巴结转移。腹膜后主动脉旁淋巴结转移也很常见。肿

瘤分化越差、体积越大者，越常发生淋巴结转移。3.血道转移：前列腺周围有丰富的静脉丛，与椎旁静脉丛

相连，血道转移十分多见，以骨转移占首位，尸检25％有肺

转移，20％肝转移。【检查技术】：CT的检查前，口服1.5％泛影葡胺1000ml，一小时后患

者感膀胱膨胀，有尿意时，才可作横断面CT检查，作定位

片后，从耻骨联合下方开始3－5mm层厚、3－5mm间隔扫

描前列腺，前列腺以上膀胱及盆腔，应用10mm层厚、10mm

间隔扫描。造影剂的应用：静脉内团注80－100ml。60％泛

影葡胺或非离子对比剂可鉴别前列腺实性或囊性结构，如脓

肿、结核等（后者无对比增强），区别瘤腔血管或淋巴结肿

以及显示输尿管远段，及区别囊实性占位病变。

前列腺癌的术前分期：MRI最常用于已穿刺活检证实的

前列腺癌的术前分期。目前，直肠指检和血清PSA检查是诊

断前列腺癌的首选方法，超声引导下经行前列腺穿刺活检是

前列腺癌的确诊方法。MRI不适于前列腺癌检查的首选检查

方法，但它是对前列腺癌分期的一种最有效的影像手段。经

2024老年良性前列腺增生慢病管理指南(全文)

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良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病、多发病，其导致的排尿功能障碍严重影响患者生活质量。随着老龄化进程的加剧，BPH发病率逐年增加，已成为影响男性健康的主要慢性疾病之一。

为规范BPH的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起编制了《老年良性前列腺增生慢病管理指南》，参考了国内外最新关于BPH、下尿路症状（LUTS）的相关指南与最新进展，结合中医中药关于本病的相关论著与名家观点，重点阐述疾病的临床特点、流行病学规律、评估方案与内容，从健康教育、生活方式、心理、药物包括中医中药、手术及预后的全链条管理上进行了详细归纳总结。证据质量和推荐意见强度基于用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法。医脉通整理其中要点如下。

一、评估

1 健康状态综合评估

以LUTS为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。健康状态综合评估主要包括患者的一般状况如年龄、婚姻信息、心脑血管疾病情况、既往史和药物史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物等。

2 疾病分层与危险因素评估

主要包括病史询问，即LUTS的特点、持续时间及其伴随症状。目前关于BPH引起LUTS的临床评估主要是国际前列腺症状评分（I-PSS）以及生活质量评分（QOL）。

I-PSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段（A1）。I-PSS是BPH患者LUTS严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。QOL可了解患者对其目前LUTS水平的主观感受、受LUTS困扰的程度以及是否能够忍受，因此，QOL又叫困扰评分。（点击进入医学计算公式小程序，解锁I-PSS及QOL）

3 疾病进展与并发症评估

BPH引起LUTS是一个缓慢渐进的过程，疾病本身进展较慢。疾病评估主要包括体格检查、实验室检查、影像学检查、尿流率或尿动力学检查，必要时还需要进一步检查。

前列腺增生

前列腺增生

宜宾市第五人民医院泌尿外科

良性前列腺增生诊疗指南 一、意义

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为

常见的一种良性疾病主要表现为组织学上的前列腺间质和

腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(BPE)、尿动力学

上的膀脱出口梗阻(BOO)和以下尿路症状(LUTS)为主的临床

症状。

二、流行病

组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常

发生40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%.与组织

学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增

加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度LUTS。有

研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中"重度的BPH相

关症状。

三、病因学

BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的率丸两个重

要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前

列腺已经完全不能触及或明显萎缩。但BPH发生的具体机制

尚不明确，可能是由于上皮和问质细胞增殖和细胞凋亡的平

衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作

用、前列腺闯质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症

细胞、神经递质及遗传因素等； 宜宾市第五人民医院泌尿外科

四、病理

McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周

围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。

早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分;而早期移行带

结节则主要表现为腺体组织的增生，并有问质细胞数量的相

对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，

这些平滑肌以及前列腺尿道周罔组织受肾上腺素能神经、胆

碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经

起主要作用。在前列腺和膀脱颈部有丰富的α受体，尤其是

αl受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿

道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有

该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀脱膨出从而加

重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分

压迫形成"外科包膜两者有明显分界。增生部分经手术摘除

超声引导下“6+X”针前列腺穿刺中6针的价值分析

超声引导下“6+X”针前列腺穿刺中6针的价值分析

超声引导下“6+X”针前列腺穿刺中6针的价值分析

杨先悦;杨晓

【摘 要】目的:比较直肠超声引导下“6+X”针前列腺穿刺活检术与“X”针穿刺活检术在诊断前列腺癌方面的临床价值,从而分析系统6针有无必要.方法:对2012年1月-2013年8月与2013年8月-2014年12月两个阶段满足前列腺穿刺标准的可疑前列腺癌患者分别采用“X”针与“6+X”针穿刺活检术,并对资料进行回顾性统计分析.结果:按照穿刺方法不同分为A组和B组,A组66例患者有27例证实为前列腺癌,检出率为40.91％;B组55例患者有23例证实为前列腺癌,检出率为41.82％.结论:直肠超声引导下“6+X”针穿刺活检术与“X”针相比,并没有明显提高前列腺癌的检出率,因此,“6+X”针中的系统6针有望被取消.

【期刊名称】《中国临床医学影像杂志》

【年(卷),期】2015(026)009

【总页数】3页(P660-662)

【关键词】前列腺肿瘤;超声检查,彩色

【作 者】杨先悦;杨晓

【作者单位】安徽医科大学附属合肥医院合肥市第二人民医院超声科,安徽合肥230011;安徽医科大学附属合肥医院合肥市第二人民医院超声科,安徽合肥230011

【正文语种】中 文

【中图分类】R737.25;R445.1 随着人口老龄化不断加剧、饮食结构的改变以及医疗技术的进步，近年来显示前列腺癌（PCa）的发病率不断升高，在西方国家，PCa是老年男性最常见的恶性肿瘤，且在恶性肿瘤中的死亡率位居第二［1］。近年来，我国PCa的发病率和死亡率也在迅速上升，我国癌症统计报告显示，2012年全国肿瘤登记地区PCa发病率位居男性恶性肿瘤发病率第六位。前列腺特异性抗原（PSA）值、直肠指检（DRE）及超声检查等可以协助诊断PCa。经直肠超声（Transrectal ultrasonograPhy，TRUS）引导下前列腺穿刺活检术在临床中已得到广泛应用，且被认为是诊断PCa的金标准。由于PCa早期无明显症状，很多患者就诊时已达中晚期，错过了最佳治疗时机，因此，提高早期PCa的检出率意义重大。本研究的目的是比较“X”针与“6+X”针穿刺活检术在PCa检出率方面有无差异，从而分析系统6针有无必要。