监理合同备案申请表(D)
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龙岗区建设工程监理合同备案申请表（表D）
（监理合同）
项目名称
工程地址
（所在街道）
□布吉. □南湾. □坂田. □平湖.
□横岗. □龙城. □龙岗. □坪地.
□葵涌. □大鹏. □南澳.
工程名称
项目是否第一次申办工程合同备案 □ 是. □ 否.
工程发包人 法定代表人 委托代理人
监理承包人 法定代表人 委托代理人
企业资质类别 企业资质等级
项目总监 注册编号 移动电话
注册专业
政府投资项目计划立项批文（概算批复）或社会投资项目备案通知文号
计划总投资 万元
工程概算投资额（铁路、水运、公路、
水电、水库项目为建筑安装工程费）
万元
施工阶段监理服务收费 万元
其
中
收费基价 万元
专业调整系数
工程复杂程度调整系数
上、下浮动幅度值 □上浮□下浮 %
保修阶段监理服务收费 万元
本次发包部分监理服务收费 万元
其他阶段监理服务收费 万元
资金来源 政府 %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 %。
合同监理服务期限 年 月 日至 年 月 日
监理阶段 □勘察. □设计. □施工. □保修. □其他：
监理发包方式 □ 直接发包. □ 公开招标. □ 邀请招标. □公开招标改直接发包.
申请经办人 联系电话 移动电话
合同监理承包范围
（下列内容请您如实认真填写，招标工程合同承包范围应当与招标范围保持一致。）
□
市
政
公
用
工
程
本次发包内容
（请准确填写）
□ 城市道路工程. □ 桥梁工程. □ 隧道工程.
□ 给水排水工程. □ 燃气工程. □ 地铁轻轨工程.
□ 垃圾处理工程. □ 园林绿化工程. □ 其他：
其他影响投标企业资质
等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标
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房
屋
建
筑
工
程
建筑总面积
M²（计容积率和不计容积率建筑面积总和）；其中：
计容积率面积： M²； 超高层： M²；
不计容积率面积： M²。 高 层： M²；
多 层： M²。
建筑总层数
超高层： 层 栋； 高层： 层 栋； 多层： 层 栋。
建筑总高度
最高高度： 米 栋。
结构类型
基 础 基坑开挖深度 米
上 部 基坑开挖面积 M²
本次发包面积 M² 本次发包部分工程类别 □一类□二类□三类□
本次发包内容
（请准确填写）
□ 一般房屋建筑工程. □ 高耸构筑物工程.
□ 住宅小区工程. □ 建筑装修装饰工程.
□ 其他：
其他影响投标企业资质
等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标
其
他
工
程
本次发包内容
（请准确填写）
□ 公路工程 □ 通信工程 □ 机电安装工程
□ 电力工程 □ 冶炼工程 □ 水利水电工程
□ 农林工程 □ 化工石油工程 □ 港口与航道工程
□ 其他：
其他影响投标企业资质
等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标
申请单位承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；
如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。
（所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章）
工程发包人（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日
注：1.本表一式一份，建设行政主管部门留存。
2.本表中的合同监理承包范围，按房屋建筑工程、市政公用工程、其他工程三类填写，与本次承包范围无关的
其他工程基本内容可空置或删除。
3.委托代理人是指法定代表人授权签订合同的被授权人。
4.多层指九层及以下的建筑；高层指十层及以上且建筑总高度不超过100米的建筑；超高层指建筑总高度超过
100米的建筑。
