杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表

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(附表三)
杭州市平安生产、文明施工标准化样板工地

申 报 表

工程名称:
申报单位:
申报日期: 二〇一二年八月

杭州市建设委员会制

填 表 说 明
1、 本表由承建单位填写。
2、 申报理由按市平安生产、文明施工标准化样板工地必需符合的条件逐项填写。
3、 企业名称应填全称并加盖公章,专业类别按资质标准分类填写。
4、 表三由监理企业结合日常管理状况,对工程在平安生产、文明施工工作的实
施状况照实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门,结合日常管理状况,对工程在平安生
产、文明施工工作的实施状况照实填写。

申 报 单 位 情 况
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表一



企业名称 (公章)
专业类别 房屋建筑工程 资质等级 特级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级 一级建立师
地 址 邮 编
企业名称 (公章)
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编




企业名称 (公章)
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编
企业名称 (公章)
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编
企业名称 (公章)
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编


单位名称
(公章)

资质等级 甲级 电话 项目总监
地 址 邮 编

单位名称 电 话

地 址 邮 编
工 程 概 况

表二

工 程 名 称
工 程 地 点
建 筑 面 积 结 构 层 次
开 工 时 间 竣 工 时 间
申 报 理 由

(公章) 年 月 日
监 理 单 位 评 价
表三
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工程名称 承建单位 监理单位 地基基础阶段检查状况 主体阶段检查状况 装饰阶段检查状况 是否存在违反申报条件的状况 评价看法 (公章) 年 月 日 监督机构评价 表四 工程名称
承建单位
监理单位

地基基础阶段
检查状况

主体阶段检查
状况

装饰阶段检查
状况

是否存在违反
申报条件的状

评价看法
(公章) 年 月 日
建设行政主管部门看法《各区、县(市)所属工程》

(公章) 年 月 日
表五
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考评工作组检查考评状况
负责人:
年 月 日

评审专家组综
合评价看法

负责人:
年 月 日

评审委员会 看法
负责人:
年 月 日

市建委审查看法
(公章) 年 月 日