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第四季度不良事件总结分析报告

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. . . . .下载可编辑. 2018年第四季度不良事件总结反馈

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总

5797309467

050100150200250300350400450500

第一季度第二季度第三季度第四季度

2018年度医疗安全（不良）事件上报

1312322046311071237579329650501001502002503003501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

2018年1-12月上报例数. . . .

.下载可编辑. 二、第四季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图1

上报类型 上报总例数 比例数(%) 药物相关事件 185 39.62 医疗器械事件 138 29.55 医疗医技事件 73 15.63 护理不良事件 49 10.49 职业暴露 16 3.43 行政后勤事件 6 1.28 治安不良事件 0 0 输血不良事件 0 0 合计 467 . . . .

.下载可编辑. 第四季度医疗安全(不良)事件汇总

0%39.62%69.17%84.80%95.29%98.72%100%100%050100150200250300350400450药物相关事件医疗器械事件医疗医技事件护理不良事件职业暴露行政后勤事件治安不良事件输血不良事件0%20%40%60%80%100%123456789

（二）按上报科室统计：图2 上报科室 上报例数 上报科室 上报例数 ICU 29 儿一科 9 眼科 27 妇科 8 骨三科 23 儿二科 8 手足骨显微外科 21 消化内科 8 儿外胸外烧伤科 20 影像科 7 普外一科 19 麻醉科 6 彩超室 19 心内二科 6 口腔颌面外科 19 肿瘤血液科 5 肾内科 18 心内一科 5 . . . . .下载可编辑. 康复医学科 18 疼痛科 4 神经外二科 17 肛肠科 4 神经外一科 16 骨二科 4 儿三科 14 心电图室 2 神经内一科 13 五官科护理单元 2 耳鼻喉科 13 输血科 2 呼吸内科 13 皮肤科 2 产科 13 门诊部 2 普外二科 12 高压氧室 2 泌尿外科 12 微生物室 1 急诊病房 11 科教科 1 骨一科 11 供应室 1 神经内二科 10 病理科 1 感染科 10 合计 467 （三）按不良事件发生场所：图3 . . . .

.下载可编辑. 住院医技科室超声检查室

普通病室门诊监护室

走廊手术室手术麻醉放射检查室其他场所门诊大厅急诊抢救室CT检查室公共活动区内镜检查室住院普通病室医技科室超声检查室

其他门诊监护室手术麻醉手术室放射检查室其他场所走廊门诊大厅急诊抢救室CT检查室公共活动区内镜检查室 （四）按不良事件上报时间：图4

白班, 84.27%中班, 1.97%夜班, 13.76%

二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 . . . .

.下载可编辑. 2276569104446374216311 手术相关事件2 医疗设备/器材3 公共设施事件4 信息系统安全事件

5 医技检查事件6 查对事件7 沟通事件8 血标本采集事件9 其他事件10 医疗处置事件11 医嘱处理事件12 输血相关事件13 管路事件14 意外事件15 麻醉事件

数量Ⅱ级, 27, 13%

Ⅲ级, 49, 24%Ⅳ级, 128, 63%

Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例，占比86.8%；27例Ⅱ级事件，占比约13.2%。其中：医技检查事件69例，其他事件49例，医疗处置事件37例，手术相关事件22例，管路事件16例，查对事件10例，医疗设备/器材7例，公共设施事件6例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例，血标本采集事件4例，医嘱处理事件4例,意外事件3例，输血相关事件2例，麻醉事件1例。 （二）护理不良事件

2018年不良事件汇总

772418

31

2228

168161714

51015

20

253035. . . . .下载可编辑. 3935

29

201817

1110854442110%18.75%35.58%49.53%59.15%67.80%75.97%86.07%89.92%92.32%94.24%96.16%98.08%99.04%99.52%81.26%050100150200管路滑脱跌倒注射、输液缺陷护理处置缺陷医嘱处理缺陷标本采集缺陷烫伤服药发放缺陷病情观察意外事件灭菌物品错误走失仪器相关事件系统原因未及时母乳喂养皮肤过敏0%10%

20%30%40%50%60%70%80%90%100%

例数累计百分比 2018年各科室共上报护理不良事件208例，其中：管

路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 . . . .

.下载可编辑. 2018年第四季度药品不良反应上报情况

25102524.00%14.71%40.00%02040608010012010月份11月份12月份0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%

ADR例数新严比

2018年第四季度引起ADR的药物类别分布12%20%12%8%12%12%4%8%4%4%4%0%抗感染药

中枢神经系统用药心血管系统用药抗肿瘤药消化系统用药中成药及中药注射剂免疫调节剂呼吸系统用药泌尿系统用药血液系统用药肠外营养药抗组胺药

我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例，新的一般药品不良反应报告20例，新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别，第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多，其中抗感染药物28例，占总例数的21.21%，主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例，占总例数的15.91%，主要有依达拉奉注射液、. . . . .下载可编辑. 脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例，占总例数的13.64%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。 （四）医务人员职业暴露 1、发生职业暴露职业类别统计： 暴露源 职业 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病 无 不明确 合计

护士 3 1 3 3 10 医生 1 1 2 1 5 保洁员 1 1 占比 25.00% 6.25% 6.25% 0.00% 31.25% 31.25% 16

2、发生职业暴露途径统计：（均为锐器伤） 3、发生职业暴露的地点统计：

暴露地点 病房 治疗室、处置间 门诊 手术室 合计 例数 6 6 1 3 16 占比 37.50% 37.50% 6.25% 18.75% 100% 4、发生暴露的时机、原因：

暴露地点 锐器二次分离 操作时 锐器处置不规范 合计 护士 5 5 10 医生 5 5 . . . . .下载可编辑. 保洁员 1 1 占比 31.25% 62.50% 6.25% 16 5、与2018年7-9月职业暴露情况对比：

时间 7-9月（均为锐器伤） 10-12月 护士 9 10 医生 3 5 保洁员 0 1 合计 12 16 分析： 1、本季度发生16例职业暴露，护士10例，医生5例，保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多，其次为医生。 2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤，无血液体液暴露。 3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间，其次为手术室，再次为门诊。 4、发生职业暴露的时机、原因，主要为操作时及锐器二次分离，且比例相当，操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤，为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤，为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤，手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤。锐器二次分离导致的刺伤，本身就属于不规范操作，未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒。另外，还有个别科室锐器未及时放入锐器盒， 扔进了感染性废物内，导致保洁员打包时被刺伤。 5、与2018年7-9月对比发现，10-12月职业暴露发生例数增加，且各类职业类别发生数量均上升，可能与病人

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2013年第四季度护理不良事件分析讲义

2013年第四季度护理不良事件分析讲义


案例3、双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注
患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+盐酸氨溴索
15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。
8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧， 造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良
反应。
原因分析：
原因分析：
1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。
整改措施：
1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班 负责患者药液床号标识的更改。 2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体 均签字后再拔针。
祝姐妹们： 身体健康 ！
2013年第四季度事件类型分析
事件类型 医嘱漏执行 例数 2 比率 22.2%
输液相关事件 输血操作事件
跌倒 患者投诉 压疮 腕带过敏 合计
2 1
1 1 1 1 9
22.2% 11.1%
11.1% 11.1% 11.1% 11.1% 100%
事件类型图表分析
分类比
1 2 1 医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 1 2 1 1 患者投诉 压疮 腕带过敏
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
2013年第四季度护理不良事件
分析
2014-1-14
第四季度生产安全事故分析

第四季度生产安全事故分析

第四季度生产安全事故分析第四季度生产安全事故分析1. 引言生产安全事故是指在生产过程中由于人为或自然因素导致的事故，造成人员伤亡、财产损失以及环境破坏等不良后果。

生产安全事故频发不仅危害了人民群众的生命安全和财产安全，也对社会稳定和经济发展产生了重大影响。

在第四季度中，我国各地发生了一系列生产安全事故，本文将对其中一些事故进行分析，以期从中总结经验教训，加强生产安全管理。

2. 案例分析2.1 某化工企业泄漏事故在某化工企业，由于设备老化和维护不到位，导致一次泄漏事故。

该事故引发爆炸，造成多人死亡和严重财产损失。

事故原因主要包括：设备老化、维护保养不到位、操作人员操作不规范、紧急救援措施缺失等。

从这起事故中可以看出，强化设备维护和紧急救援能力的培训非常重要。

2.2 某煤矿透水事故在某煤矿，由于地质条件复杂，导致一次透水事故。

该事故造成多名矿工被困，其中数人死亡。

事故原因主要包括：矿井开采过程中忽视地质变化、探水工作不到位、矿井实施控水措施不完善等。

这起事故再次提醒我们，在煤矿等危险行业中一定要重视对地质条件的认识和探测。

2.3 某工地高空坠落事故在某工地，因为不按规定操作，导致一名工人高空坠落。

该工人因伤过重不幸离世。

事故原因主要包括：工人未系好安全带、工地安全管理不到位等。

这起事故再次提醒我们，在高空作业中一定要严格执行安全操作规程，加强工地安全管理。

3. 事故原因分析从上述案例中可以总结出一些常见的事故原因，包括设备老化、维护保养不到位、操作人员操作不规范、紧急救援措施缺失、地质条件变化等。

针对这些原因，我们可以采取一些措施来加强生产安全管理。

首先，加强设备维护和更新。

设备老化是许多事故的导火索，因此对设备的定期维护和检修非常重要。

同时，要密切关注设备技术发展，及时更新设备，提高生产安全水平。

其次，加强操作人员培训。

操作人员操作不规范是许多事故的重要原因，因此必须对操作人员进行充分培训，确保他们掌握正确的操作方法和紧急救援措施。

季度护理不良事件案例成因分析报告

季度护理不良事件案例成因分析报告

季度护理不良事件案例成因分析报告摘要：本文针对某一季度的护理不良事件案例进行了成因分析，旨在找出导致护理不良事件发生的原因，并提出相应的改善措施，以提高护理质量和减少类似事件的发生。

通过对相关护理报告和患者档案的分析，发现了几个重要的成因因素，包括人为因素、管理因素和系统因素。

针对这些成因因素，本文提出了一系列的解决方案和改进措施，以帮助医疗机构更好地管理护理工作并预防类似事件的再次发生。

1. 引言护理是医疗服务中不可或缺的重要环节，直接关系到患者的生命安全和康复。

然而，在实际的护理工作中，难免会出现不良事件。

本文选取了某一季度发生的护理不良事件作为研究对象，通过对案例的分析，探讨了护理不良事件的成因，并提出相应的改善措施，为提升护理质量和实现安全护理提供借鉴。

2. 方法本文采用了文献研究和案例分析的方法进行研究。

首先，收集了相关的护理报告和患者档案，通过分析这些资料，找出护理不良事件的主要成因。

其次，根据成因分析结果，提出相应的改善措施和解决方案。

3. 成因分析结果经过对护理不良事件案例的深入分析，我们发现了几个重要的成因因素：3.1 人为因素在某些护理不良事件中，可以明显看出是由于护士的疏忽或错误操作所导致。

例如，某位护士在给药时忘记检查患者的过敏史，导致患者出现严重的过敏反应。

此外，一些护士可能没有严格执行护理操作规范，或者缺乏必要的护理技能，都可能引发护理不良事件。

3.2 管理因素管理因素也是导致护理不良事件发生的一个重要因素。

在某些案例中，护士的工作负荷过大，缺乏足够的时间和精力进行细致的护理工作，从而增加了出错的风险。

此外，一些医疗机构缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护理环境的混乱和不稳定，进一步增加了护理不良事件的发生概率。

3.3 系统因素护理不良事件的发生还与整个医疗系统的运作相关。

例如，某些医疗机构在护理资源配置方面存在不合理的问题，导致护士间的合作和协调困难，从而增加了护理差错的风险。

护理不良事件年度分析报告

护理不良事件年度分析报告

护理不良事件年度分析报告近年来，随着医疗技术的不断提升和人们对健康关注的增加，医院的护理工作变得越来越重要。

护理不良事件对患者的健康和生命安全可能构成重大威胁。

因此，对护理不良事件进行年度分析是我们持续改进护理工作和提高医疗质量的重要手段。

一、事件种类及频率分析在过去一年中，护理不良事件主要集中在以下几个方面：1.药物管理错误：医生开出的药物被护士错给患者，或者药物的使用方法错误。

这种事件往往导致患者的病情恶化甚至死亡。

2.导管相关感染：副作用相对较小的导管手术，但由于导管放置不当或操作不规范，导致患者感染乃至败血症等严重后果。

3.跌倒：部分患者因为年老体弱或意识不清，容易在医院内发生跌倒事件。

不仅给患者的身体带来伤害，还可能导致并发症的发生。

通过对这些事件的统计和频率分析，可以对护理工作中存在的问题有一个清晰的认识。

在制定防范措施时，应根据事件的种类和频率进行优先级排序，针对性地加强培训和制定相关政策。

二、原因分析及对策1.药物管理错误的原因：（1）人为因素：医护人员因疏忽或匆忙，没有正确核对药物名称、剂量和用法。

（2）管理漏洞：缺乏良好的药品管理制度，缺少药品核对设备和规范。

（3）沟通不畅：医生和护士之间相互理解不足，存在交流障碍。

针对以上原因，我们可以采取以下对策：（1）加强培训：加强医护人员对药物管理的培训，强调核对和验证的重要性。

（2）优化制度：建立起药品核对机制，尽可能减少人为因素所引起的错误。

2.导管相关感染的原因：（1）手术操作不规范：手术前未进行充分的洗手消毒，或者导管的操作不规范。

（2）护士培训不足：护士对导管相关感染的认知和操作技巧存在差异。

（3）消毒设备不全：医院消毒设备过于陈旧，难以保证导管的消毒效果。

针对以上原因，我们可以采取以下对策：（1）加强培训：对医护人员进行导管操作的培训，加强对导管操作规范的宣传。

（2）完善设备：更新医院消毒设备，确保导管的消毒质量。

三、改进护理工作的建议除了具体的对策以外，还有一些更全面的改进护理工作的建议：1.建立健全的质控体系：建立医院质控委员会，并制定相关的质控指标，定期组织护理质量评估和绩效考核。