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血尿诊断与鉴别诊断

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小 儿 血 尿
Pediatric hematuria
一、内 容
(Contents)
•
血尿的定义

•
血尿和红色尿的鉴别

•
血尿的分类

•
常见的非肾小球性血尿

•
常见的肾小球性血尿

•
常用的实验室检查

•
血尿的诊断流程

•
血尿的治疗

二、什么是血尿？
(Definition of hematuria)
•血尿的定义
清洁新鲜中段尿10ml，1500r/min离心5min，尿沉渣镜检RBC≥3
个/HP，或RBC≥ 5个/LP

•小儿血尿的发生率
美国：肉眼血尿0.13 % ，镜下血尿1％-2％
日本：学龄儿童0.15%
中国：2-14岁儿童0.42%
是否真性血尿？
(Differentiation)
•
红色尿常见于
食物：食用色素、甜菜、黑莓、胡萝卜、柑橘等
代谢产物：卟啉尿、胆色素、尿酸盐
药物：抗生素类（利福平）；
解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、萘普生、安乃
近、氨基比林）；
中成药（炎琥宁、莪术油、感冒通、抗病毒冲剂）
其他药物（酚红、铁剂、甲基多巴）

尿常规中未见红细胞！！
是否真性血尿？
(Differentiation)
•血红蛋白尿及肌红蛋白尿
如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血、挤
压综合症
•非泌尿道出血
如下消化道出血、月经污染等

尿常规中可见潜血或红细胞！！
血尿与“红色尿”的鉴别
(Differentiation)
三、血尿的分类
(Classification)
•
1、全身性疾病

血液系统出血性疾病
血友病
免疫性血小板减少性紫癜（ITP)
肿瘤性疾病
肿瘤肾脏浸润
肾脏肿瘤
•
2、泌尿系疾病

•
非肾小球性血尿
（1）泌尿道感染
急性、慢性，上尿路、下尿路，全身或泌尿系结核
（2）药物所致肾及膀胱损害
药物性血尿、间质性肾炎 : 抗生素（头孢拉定、磺胺、
庆大霉素）、解热镇痛药、抗肿瘤药（CTX、MTX)、
中成药（感冒通）
（3）肾盂、输尿管、膀胱结石，特发性高钙尿症
（4）特发性肾出血
左肾静脉受压或胡桃夹现象
（5）先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室
(6）先天或后天性肾血管疾病
如肾静脉血栓、动静脉瘘、血管瘤
（7）肿瘤、外伤及异物
•
泌尿系疾病

肾小球性血尿
(1)原发性肾小球疾病
急性、慢性、迁延性、急进性肾炎
肾病综合征
IgA肾病：无症状、复发性血尿
肾小管间质性肾炎
(2)继发性肾小球疾病
系统性红斑狼疮
紫癜性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
Goodpasture 综合症
(3)遗传性肾小球疾病
遗传性肾炎(Alport综合征)
薄基底膜肾病(家族性良性血尿)
(4)剧烈运动后一过性血尿
四、实验室检查
(Lab examinations)
•是否血尿
显微镜下红细胞≥ 3/HP或≥5/LP
•血尿来源
尿三杯实验：
初段血尿——尿道疾病
终末血尿——膀胱、后尿道疾病
全程血尿——肾脏、输尿管及膀胱疾病
尿红细胞形态：相差显微镜及扫描电镜
异形红细胞数量>0.6-0.8——肾小球性血尿
或严重变形红细胞数量>0.3——肾小球性血尿
严重变形红细胞数量<0.15——非肾小球性血尿
（环状、芽孢、穿孔的变形红细胞称为严重变形红细胞）
尿中RBC形态
尿红细胞平均容积及分布曲线（MCV）
MCV>75fl——提示非肾小球性血尿，高峰在高容积区（100fl），
多呈正态分布；
MCV<75fl——提示肾小球性血尿，高峰在低容积区（50fl），多
呈偏态分布
其他辅助检查
(Lab examinations)
•
结合病史及体检选择其他辅助检查
尿路刺激症伴血尿——提示泌尿系感染、结核
浮肿、发作性腰痛伴血尿——提示泌尿系结石
近期用药史——药物性血尿、间质性肾炎
瘦长、左腰痛——左肾静脉压迫综合症
肾区肿块——肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水
清洁中段尿培养、尿钙/尿肌酐、24小时尿钙定量、X线、CTA、CTU、
IVP、肾脏彩超、膀胱镜等
•
前驱感染伴少尿、高血压——提示急性肾炎
浮肿、少尿、蛋白尿——提示肾病综合症
反复发作性血尿——提示IgA肾病可能
发热、皮疹、尿改变——提示SLE
家族史、耳聋、眼疾——遗传性肾炎
血免疫球蛋白IgG、C3、抗O、24小时尿蛋白定量、肾功能、自身抗体、
肾活检
家族史、反复出血史——血友病
全身或泌尿系肿瘤
血凝四项、凝血因子测定、AFP、癌胚抗原、骨髓检查

五、血尿诊断流程
(Procedure of diagnosis)
肉眼血尿
镜下血尿
（1次/周，连续2周）
六、血尿的治疗原则
(Therapeutic principle)
非肾小球性血尿
（1） 肉眼血尿时卧床休息，尽量减少剧烈的活动，必要时可服用苯
巴比妥，安定等镇静安眠药；
（2） 大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄，肾炎已
发生浮肿者应少饮水；
（3） 出血性疾病时应用止血药物，如安络血，止血敏，维生素K，
还可合用维生素C；
（4） 慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病基础者；
（5） 泌尿系感染引起血尿时，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂；
（6） 泌尿系结石常有剧烈腹痛，可给予654—2，阿托品以解痉止痛；
（7）肾脏肿瘤或畸形需手术解除

肾小球性血尿
病因复杂，应尽早去医院检查，必要时行肾活检确诊，进行彻底
治疗

注 意
(Notice)

•
尿常规异常不要只想到泌尿系统疾病，应详细询问病史及家族史、体

格检查，注意除外血液系统疾病、自身免疫性疾病、中毒等其他系统疾
病，甚至肿瘤性疾病！

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血尿的鉴别诊断

血尿的鉴别诊断

肾小球性： ±秒 非肾小球性：±秒
尿中红细胞严重变形机制
红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受 到损伤
红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列 改变
红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、 尿酶等)的影响
异形红细胞种类
① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如
●血红蛋白尿或肌红蛋白尿； ● 正常人的GBM是否会有损伤？
----询问病史及体格检查。 首先要排除以下能产生假性血尿的情况：
●卟啉尿； 肾活检：电镜下GBM增厚，分层
噻嗪类利尿剂：影响亨利袢升支厚段对钙的重吸收，并促进全身性钙储留。 多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，
着----色询红问细病胞史●>及70体初%格判检断生查。新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。
血尿的鉴别诊断
血尿的定义
肉眼血尿
每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。
尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；
尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大， 血色深。
镜下血尿
● 离心尿 RBC>3个/HP ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如
1 突变，编码多囊蛋白1，pc1) PKD2(4q21-23突变，编码多囊蛋白2 pc2
● 1小时尿细胞计数法 红细胞>10万/h ， 持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小)
有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加 [每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼血尿， 此时尿蛋白不高于625mg/L, +~++，或 <1g/d]。 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石
即可诊断，红细胞介于3万-10万/h，属可疑 多呈良性经过，部分ESRD。
血尿----内科鉴别诊断

血尿----内科鉴别诊断

⾎尿----内科鉴别诊断图35-1　⾎尿鉴别诊断思路正常⼈尿中可有少量红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1～2个/⾼倍视野，如>3个/⾼倍视野则为⾎尿。

⼩量出⾎仅在显微镜下检出，称镜下⾎尿，如出⾎量超过1ml/L，⾁眼即可看出称为⾁眼⾎尿。

引起⾎尿的原因很多，⾎尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全⾝或泌尿系邻近器官病变。

引起⾎尿的疾病，内科主要为原发性或继发性肾⼩球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等;外科主要为泌尿系结⽯、肿瘤及创伤。

全⾝出⼤⼩是否⼀致，形态是否相似和细胞内⾎红蛋⽩分布是否均匀，将⾎尿分为均⼀性、多形性和混合性。

均⼀性表明⾎尿为⾮肾⼩球原性;多形性则提⽰⾎尿为肾⼩球原性，但并不绝对如此。

⾎尿的鉴别诊断思路见图35-1。

⼀、肾⼩球性⾎尿(⼀) 原发性肾⼩球疾病1. 急性肾⼩球肾炎(AGN)(1) 诊断步骤　⾎尿常为起病的第⼀个症状，⼏乎全部病⼈均有⾎尿，尿红细胞呈多形性，其中⾁眼⾎尿发⽣率约40%，尿⾊呈均匀棕⾊浑浊或洗⾁⽔样，⽆⾎块，酸性尿中红细胞溶解破坏尿可呈酱油⾊，数⽇⾄2周即消失。

严重⾎尿者有排尿不适感及尿频，但常⽆明显尿路刺激症状。

本病特征如下：1) 起病较急，病情轻重不⼀。

2) 部分病例有急性链球菌或其他微⽣物的前驱感染史，多在感染后1～4周发病。

3) ⼀般有⾎尿(镜下或⾁眼⾎尿)，轻⾄中等度⾮选择性蛋⽩尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。

常有⽔钠潴留，轻者为晨起眼睑⽔肿，重者⽔肿延及全⾝，指压可凹性不明显。

⾎压⼤多为中度增⾼。

有时有短暂的氮⾎症。

B超检查双肾⽆缩⼩。

4) 不典型者需做肾活检，病理检查为⽑细⾎管内增⽣性肾⼩球肾炎。

5) ⼤多预后良好，⼀般在数⽉内痊愈。

6) AGN最常见的是急性链球菌感染后肾炎，有关链球菌的⾎清学检查阳性，⾎清补体下降并在2个⽉内恢复正常，循环免疫复合物(CIC)阳性，均为本病临床确诊的有⼒证据。

(2) 鉴别诊断　其他原发性肾⼩球肾炎在起病时或病程的某个阶段也可呈急性肾炎综合征表现。

儿童血尿的诊断与鉴别诊断

儿童血尿的诊断与鉴别诊断

还可能发现某些有可能进展的疾病而获及 时治疗（如FSGS)。
共同的认识：必须密切随访和观察
小儿单纯血尿的常见原因
正常人尿中含有一定数量的红细胞 离心尿 <3个/HP 12小时Addis计数 <50万 每日 <150万
血尿的分类
根据尿中红细胞量的多少： 肉眼血尿 镜下血尿
根据有无临床症状： 有症状血尿 无症状血尿
根据尿中红细胞来源： 肾小球性血尿 非肾小球性血尿
肉眼血尿
当尿中红细胞 >2.5 109/L (1000ml尿液 中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。
单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不 被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿
中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红
细胞来自破损的小血管，故α2-MG也同时 从破损的血管中溢出，导致尿中α2-MG明 显上升。可用以鉴别血尿来源的一项指标。
肾活检指征
持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月 尿蛋白定量>0.2g/d,定性达（+） 伴高血压及氮质血症 伴持续低补体血症 有肾炎或耳聋家族史
美国Dodge报告，12000名学龄儿童 中，尿沉渣红细胞 5个/HP，男孩 0.5%,女孩1%，随访3年，70%已转阴。
1974-1989年，日本东京预防医学会对 中小学生尿筛查，无症状血尿发生率小学 生58.6%，中学生37.7%，随访2年结果： 40%恢复，50%无变化，10%有恶化倾向。
正常尿液
Ⅱ型红细胞：即皱缩型红细胞，他是除0 型外比较好的红细胞形态。因为它受尿液 的渗透压、PH值等影响很大。多见于各 型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期。
Ⅲ型红细胞：即小型红细胞，他个体小， 比较圆，血红蛋白浓缩，折光性较强。多 见于IgA肾病。
血尿蛋白尿的鉴别诊断

血尿蛋白尿的鉴别诊断

太和县中医院余冠华一、血尿分类及诊断程序血尿分类：１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；(3)结石及高尿钙症；(4)肿瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；(7)外伤；(8)腰痛－血尿综合征。

２．全身疾病引起的血尿(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。

３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。

血尿的诊断思维步骤：1 . 首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。

尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。

以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。

如果作尿隐血试验,可获阳性结果.2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:有无其他部位出血?有无邻近器官病变累及泌尿系统?判断血尿的来源: 尿三杯试验3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。