民政局公益创投项目申请书

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承 诺 书

本机构郑重承诺:所有申请___市___区公益创投的申报材料及填报的所有内容均真实有效,并承诺在本次公益创投过程中遵守活动规则。如有违犯,则自动取消申请资格并服从主办单位裁决。

申请机构(盖章):

法人或负责人签名:

年 月 日

___市___区民政局公益创投

项目申请书

项目名称:

申请单位:

申请日期:

1 ___市___区民政局公益创投项目申请书

一、项目基本信息

项目名称 x 项目周期 x

项目实施地点 x

项目受益人数 x 项目总预算

(人民币:元) x

项目领域 □为老服务 □ 助残服务 □青少年服务

□救助帮困服务 □ 优抚对象服务 □其他(请简单注明 )

申请机构名称 x 统一社会信用代码 x

项目概述(概述项目希望解决的问题,以及计划通过何种方式达到什么目标?)

项目联系人信息

姓名及职务 x 电子邮件 x

办公电话 x 手 机 x

通讯地址 x

二、申请机构详细信息

1. 申请机构信息

机构基本情况

2 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额(元) 备注

x x x x x

x x x x x

机构负责人信息

姓名及职务 x 联系电话 x

电子邮箱 x

2. 主要合作机构信息

合作机构

基本情况 x

合作历史

合作机构联系人信息

姓名及职务 x 联系电话 x 电子邮箱 x

三、项目详细信息

1. 项目背景

需求调查分析

请详细说明为开展本项目而进行的需求调研时间、地点、对象、结果等 3 受益群体描述 请具体说明受益群体数量、特征等

社区接纳程度 请详细说明社区对本项目的接纳程度、现有服务和场地资源等

项目可行性 x

项目目标

2. 项目的成功指标

项目的成功指标(从哪些方面考察项目目标得以实现?主要为可量化的、具体的指标): 项目实施后预计该指标达到的水平(尽量提供数据) 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料?) :

x x x

x x x

项目实施计划

计划开展的活动

活动时间 活动类别 活动内容(包括活动目的、形式、地点、参与人数等)

x x x

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活动次数总计: 4 项目预期社会成效

(请针对以下几个方面,分别从不同维度,如生活质量改善、赋权、能力提升、预防社会排斥等,来说明项目的预期社会成效。)

1.项目预计将对受益人群产生哪些影响?

2.项目预计对机构和社工人员产生哪些能力的提升?

3.项目预计将对所服务的社区产生哪些影响?

4.项目预计将对相关政策产生哪些影响?

项目创新性 x

风险分析及应对预案

项目可持续性 x

3. 项目团队介绍 5 项目负责人信息

姓名 x 性别 x 年龄 x

职务 x 学历及专业 x 专业资质 x

实施同类项目的经历(200字以内)

机构内部参与本项目的其他团队成员信息

姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话

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外部支持团队信息

姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工

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项目沟通机制

备注:1.申报机构需提交:《承诺书》、《___市___区民政局公益创投项目申报书》、《___市___区民政局公益创投申请项目预算表》。

2.如以上栏目空间不足,可自行扩行或请另附说明。

3.申报截止时间:

①电子申报方式:于2019年___月__日17:30前发送至公益创投指定电子邮箱___________;

②现场申报方式:于2019年___月__日17:30前报送至___市___区民政局2325办公室(___市___区宾虹西路___号)。

4.电子申报方式的承诺书加盖公章并签字后扫描上传。 6