嗜铬细胞瘤切除术中麻醉处置不当并发脑梗死

・临床研究・　率和准确率，能直接显示腔内外肿瘤的大小、形态、密度以及　与周围器官的关系，同时还可观察其他部位的转移灶，术前Ｍ　ｓ　Ｃ　Ｔ检查对指导ＧＩＳＴ分期、制定治疗方案以及预后具有很　高的价值。　参考文献　［１］杨京京，李潮，万义增．胃肠道间质肿瘤组织发生的探讨　［Ｊ】．中华病理学杂志，１９９　７，２６（３）：１４４～１４６．　２０１１年１月学术版下半月总第２２５期ＣｈｉｎａＨｅａｌｔｈ　【２］金梅，许敬尧，周萍．胃肠间质肿瘤免疫组化及细胞增殖　活性研究［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，１９９９，１　５（２）：３８—　４　０．　［３］胡明杰，张进，李建华，祝遵辉．胃肠道间质瘤的ｃＴ诊断　ｆＪ］．中国ｃＴ和ＭＲＩ杂志，２００８，（０４）．　［４］张静，成官迅，吴华旺，梁丽宁．胃肠道间质瘤的ｃＴ诊断　［Ｊ】．南方医科大学学报，２００８，（０５）．　脑梗死合并肿瘤手术２４例麻醉体会　

中图分类号：Ｒ３３１．５　宋广来　（讷河市人民医院　１６１３３３）　文献标识码：Ｂ　脑梗死是脑卒中最为常见的类型，包括脑血栓形成和脑栓　死。脑梗死致残率高，合并心血管疾病多，易再梗死，给临床　麻醉带来困难。本文总结我院近２０１０年４个月２４例脑梗死病　人行肿瘤手术的麻醉体会，并讨论有关问题。　１资料和方法　１．１　一般资料　２４例占同期肿瘤手术麻醉的２．１％　（２４／１１３２）；其中男１６例，女８例；年龄３２￣８２岁，平均５９．５　岁，５５岁以下６例，５５￣６５岁１１例，６５岁以上７例；脑梗　死病史８个月～３年；７例遗留不同程度的偏瘫：３例有半身　感觉障碍，２例无症状但ＣＴ证实为脑梗死。木前合并其它严　重病症者２１例（８７．５％），详见表１。　表１　２４例病人术前合并症情况　高血压　心电图异常肝肾　异删市工力能膀　细　例百分率例百分率例百分率例百分率例百分率　数　（％）　数　（％）　数　（％）　数　（％）　数　（％）　ｌ８　７５．０　ｌ２　５０．０　７　２９．２　２　８－３　ｌ　４．２　所行手术均系择期恶性肿瘤根治手术，包括头颈部９例，　胸部４例，腹部８例，妇科２例，膀胱嗜铬细胞瘤ｌ例。　手术时间１．５～７小时，术中输液１０００￣６０００ｍｌ；输血０～　１６００ｍｌ。　１．２麻醉方法术前１小时肌注吗啡、阿托品合剂ｌｍｌ　或吗啡１０ｍｇ、东莨菪碱Ｏ．３ｍｇ。全部用异丙酚１．Ｏ～１．５ｍｇ／ｋｇ　诱导，诱导前常规静注芬太尼４～６　１．ｔ　ｇ／ｋｇ，２例加利多卡因１～　１．５ｍｇ／ｋｇ。静注阿曲可林或琥珀胆碱后插管，其中３例为双腔　支气管插管。七氟醚或安氟醚加肌松药维持麻醉，用Ｄｒａｇｅｒ　麻醉机行机械通气。　ｌ－３术中监测入室后以惠普多功能监护仪连续监测心　电图、ＳＰＯ２、血压以及ｓＴ＿Ｔ改变和呼出气二氧化碳浓度并记　・８６・　文章编号：１００４－７４８４（２０１　１）０１－００８６－０２　录全部参数。术中心血管异常情况见表２。　表２　２４例病人术中合并症情况　全部病例随访２周，未发生脑血管严重并发症。　２典型病例　李某，男性，７０岁。因喉癌呼吸道梗阻行紧急气管切开　术后入院，伴有高血压、冠心病；８个月前脑梗死现仍有右侧　肢体活动不利。术前心电图检查：频发室性早搏、ＳＴ．Ｔ改变。　拟在全麻下行全喉切除木。术前１周口服消心痛１０ｍｇ／次，每　日３次，控制血压在２１／１２ｋＰａ左右，每日用低分子右旋糖酐　５００ｍｌ静脉滴注。术前用药：东莨菪碱０．３ｍｇ。入手术室后以　ＨＰ．７８３５４Ｃ多功能监护仪连续监测心电图、ＳＰＯ２、左桡动脉　穿刺连续监测动脉压，同时开放二条静脉通路。１％丁卡因气　管造瘘口粘膜表面麻醉，利多卡因５０ｒａｇ、压宁定１５ｍｇ、芬　太尼０．１ｍｇ诱导前３分钟依次静注；异丙酚８０ｍｇ诱导，成功　后经气管造瘘口插入带钢丝支架的乳胶螺旋管；七氟醚加阿曲　可林维持麻醉。术中血压升高，达２１／１２ｋＰａ以上时，用压宁　定１０～１５ｍｇ／次或异搏定２．５～５ｒａｇ／次静注，控制血压在　２１／１２ｋＰａ左右，间断给予利多卡因０．２５～Ｏ．５ｍｇ／ｋｇ，控制室性　早搏在５次／分以内。当血压低于原值１／３时给小量多巴胺　（０．５～ｌｍ　次）或麻黄碱（６～１２ｍｇ／次）予以提升。机械通　气参数为ｖＴ：】０ｍｌ／ｋｇ，ｆ．－１２次／分，】：Ｅ：１：２。全程监　测呼出气二氧化碳和氧气浓度。手术历时３．５小时，术后病人　苏醒迅速，呼吸恢复后用新斯的明拮抗肌松剂残余作用，换气　管套管送入ＩＣＵ监护。术中输液２５００ｍｌ（包括低分子右旋糖　酐５００ｍｌ、血代５００ｍ１），术后随访病人恢复良好。

３．２．３膀胱冲洗的护理：有研究　表明，采取温度为２Ｏ～　３０￣Ｃ的冲洗液冲洗膀胱，方法简便易行，能明显减少痉挛发作　

次数和发作强度，患者易于接受。温度过低，易刺激膀胱平滑　

肌，引起膀胱痉挛导致疼痛并加重出血，温底过高，可使毛细　

血管扩张，加重出血。冲洗时采用瞬间急流冲洗，在确保引流　通畅的情况下，先关闭冲洗管１５　ｓ，使膀胱内液体充分流出，　

然后突然打开冲洗管，使冲洗液成急流状，因控制冲洗时间　３０　ｓ左右，既达到了冲洗目的，又不会造成大量冲洗液进入膀　

胱。必要时可用含利多卡因的生理盐水膀胱灌注并保留２０　

ｍｉｎ，可起到麻醉感觉神经末梢的作用，从而防止逼尿肌的无　抑制性收缩，达到治疗膀胱痉挛的目的。　

３．２．４　减少增加腹压的因素：手术前后应预防呼吸道感染，　

以免咳嗽用力。术前可行清洁灌肠，术后肠蠕动恢复后给予　流质饮食或易消化的食物，鼓励患者多进食水果、蔬菜等含纤　维素高的食物，保持大便通畅，防止便秘。因为便秘可使腹内　

压及膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛。　

３．２．５解痉药应用：双氯酚酸钠栓剂１粒塞入肛门内，止痛　效果明显，且不良反应少。也可采取膀胱灌注利多卡因，或术　中留置镇痛泵，硬膜外导管间断注入小剂量吗啡及静脉给药。　

３．２．６　抗感染治疗：由于前列腺增生患者术前泌尿系感染者　

术后易发生膀胱痉挛，因此在术前应做好抗感染工作，对有长　期尿路梗阻，严重泌尿系感染或尿潴留患者，应先采用密闭式　引流方式留置尿管，采用抗反流引流袋，同时常规检查尿常　

规、尿细菌培养，选择敏感抗生素控制感染后再行手术。鼓励　患者多饮水，每日饮水大于３　０００　ｍｌ，达到冲洗尿路的目的。　指导患者保持会阴部、尿道口的清洁舒适，严格执行无菌操作　

定期更换引流袋。　

３．２．７　保持引流管通畅：术后应尽早接生理盐水持续或间断　

膀胱冲洗，以免形成血块，保持冲洗通畅，妥善固定导尿管，防　止扭曲、受压、脱落、阻塞，注意引流液的颜色、滴逮及有无血　块流出，发现引流不畅时，应挤压或行手法操作冲洗膀胱　』。　

当代护士２０１３年１２月中旬刊　・５・　

嗜铬细胞瘤围手术期护理的研究进展　

张　莉　

摘要综述了嗜铬细胞瘤术后常见并发症及围手术期护理，包括术前心理护理、血压监测、营养支持、预防高血压危象及术后护理，　

如生命体征监测、术后肾上腺危象及高血压危象的预防等。认为术前充分准备是确保手术成功的重要因素，治疗和护理是手术成功　

的关键。　关键词：嗜铬细胞瘤；围手术期；护理　中图分类号：Ｒ４７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６～６４１１（２０１３）１２—０００５—０３　

嗜铬细胞瘤是临床上较少见的功能性肿瘤，肾上腺髓质最　

常见，占高血压患者的１％～２％　。用生化定性检查及影像定　

位检查可明确诊断　。嗜铬细胞瘤９０％以上为良性，该瘤细胞　

可阵发持续性地分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，引起阵发　

或持续性的高血压以及一系列代鲥症候群。病情凶险，手术切　

除肿瘤是根治嗜铬细胞瘤唯一有效的措施。但手术并发症多，　

有一定的风险　随着外科手术水平的提高及对嗜铬细胞瘤　

围手术期护理的重视，嗜铬细胞瘤术后病死率已降至１％～　５％　。通过查阅文献资料，以分析总结嗜铬细胞瘤术后常见　

工作单位：２４２０００　宣城　安徽省宣城市人民医院泌尿外科　

张莉：女，大专，护师　

收稿日期：２０１３－０１—１１　并发症及其围手术期护理进展。　

１　嗜铬细胞瘤发病机制及治疗方法　

１．１　发病机制　１．１．１病理学　嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分为散发型　

和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个，８０％～８５％的　

肿瘤位于肾上腺内，右侧略多于左侧，少部分肿瘤位手肾上腺以　

外的嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性，也多位于肾上　

腺内，可累及双侧肾上腺，肾上腺外少见，在儿童患者中，肾上腺　外和双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤的发病率较高。　．　

１．１．２生化改变　①儿茶酚胺的合成、储存和释放：在嗜铬细胞瘤瘤细胞内的　

儿茶酚胺的合成和释放与正常肾上腺髓质中的嗜铬细胞不同，　

第１５卷第１２期　２００７年１２月　中国医学工程　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ　Ｖ０ｌ＿１５　Ｎｏ．１２　Ｄｅｅ．２００７　

文章编号：　１６７２－２０１９（２００７）１２－１０１４—０３　

经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术　

（附３６例报道）　

杨江根，张轶庠　

（暨南大学医学院第二附属医院深圳市人民医院泌尿外科，广东深圳５　３＿８０２０）　

摘要：目的探讨经腹腔途径腹腔镜微创手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的安全性及临床价值。方法对３６例　

肾上腺嗜铬细胞瘤患者采用腹腔镜经腹腔途径手术治疗。结果３６例全部成功，无１例中转开放手术，术中及　

术后均未输血，无严重并发症发生。手术时间４５～１３０ｍｉｎ，平均７５ｍｉｎ。术中血压波动≥２０ｍｍＨｇ１１例。术　

后住院时间４～７　ｄ，平均５．２　ｄ。病理报告均为嗜铬细胞瘤。全部病例获得随访６～７２个月，患者术后血压正常，　未见肿瘤复发。结论经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有损伤小、安全有效、术后恢复快和住院　

时间短等优点，具有良好的临床应用前景。　关键词：肾上腺切除术；腹腔镜：嗜铬细胞瘤　中图分类号：Ｒ７３６　６　文献标识码：Ｂ　

Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ　

ｆ，Ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　３６　ｃａｓｅｓ）　

ＹＡＮＧ　Ｊｉａｎｇ—ｇｅｎ，ＺＨＡＮＧ　Ｙｉ—ｙａｎｇ　

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＪｉ　ｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　

Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５１８０２￣Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：　【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ