肛裂
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肛裂
住院号:399652
入院记录:
主诉:肛门部疼痛1月余,加重半月。
现病史:患者1月前无明显诱因出现肛门部疼痛不适,排便困难,偶有带血,为鲜红色,量少,多为便后出血,无粘液脓性便,里急后重感明显,无心慌、晕厥等不适,于当地医院行口服抗炎药物治疗,效果不明显。
半月前肛门部疼痛加重,大便后疼痛明显,每次持续时间较长,严重影响患者日常生活。
今为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“肛裂”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神可,进食少,睡眠差,大便偶有带血,小便正常,体重下降约20㎏。
既往史:2008年11月曾因“脑梗塞”于我院治疗,曾因“带状疱疹”于2009-9-2在人民医院治疗,无肝炎、结核病史及其密切接触史,无重大手术及输血史,无食物及药物过敏史,预防接种随当地。
个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,生活规律,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,适龄结婚,子女体健。
月经婚育史:月经18,5-6天/28-30天,1989-09-20,规律,量中等,色鲜红,无痛经史。
家族史:家族中无类似病人,无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。
体格检查
T 36.8 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分BP 142/83 mmHg 老年女性,一般情况可,发育正常,营养良好。
神志清,精神可,自主体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
耳鼻无特殊发现。
口唇无紫绀,牙齿无脱落,牙龈无出血,伸舌居中,舌色红,颊结膜无溃疡,咽无红肿,两侧扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,两侧对称,甲状腺无肿大。
胸廓对称,无胸壁静脉曲张。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心界不大,心率80次/分,律规整,心音无异常。
腹部及肛门检查见专科情况,外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,关节活动灵活。
腹壁反射、肱二头肌、三头肌反射以及跟、膝腱反射正常存在,Babinski征、脑膜刺激征均阴性。
专科检查:腹部稍膨隆,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
腹软,上腹部轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未扪及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分,直肠指诊未扪及肿块,退指指套有少许血染。
辅助检查
暂缺
初步诊断:
肛裂
首程
病例特点:
1.患者肛周疼痛一年,加重3天入院。
患者于2003年行腹部脂肪瘤切除,胆囊炎多年病史,胃部不适多年,无肝炎、结核病史及密切接触史,无食物药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
2.患者一年前出现肛周疼痛,便后加重,大便干燥,有时呈黑色,偶尔带有血丝,色深红,于当地门诊输液治疗后好转,后又反复发作,于滨州市人民医院行肠镜检查示:结肠有三个憩室,输液后缓解,再未行任何治疗。
4天前患者肛周突感疼痛加重,于当地县医院诊治,
输液治疗后疼痛无好转。
两天前患者就诊于滨州市人民医院,诊断为“肛旁脓肿”,建议入院治疗,患者未行治疗,于昨日来我院就诊,门诊以“肛裂”收住我科。
患者发病以来,精神好,神志清,饮食好,小便正常,体重无明显变化。
3.胸膝卧位,10点方向,距肛门5cm处可见1个外口形成,肛诊在肛门内相应位置齿状线上可扪及质硬结节。
4.辅助检查:无
初步诊断:肛裂
诊断依据:1、患者肛周疼痛一年,加重3天入院。
患者于2003年行腹部脂肪瘤切除,胆囊炎多年病史,胃部不适多年,无肝炎、结核病史及密切接触史,无食物药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
2、胸膝卧位,10点方向,距肛门5cm处可见1个外口形成,肛诊在肛门内相应位置齿状线上可扪及质硬结节。
鉴别诊断:
1、混合痔:表现为大便带血,合并血栓性外痔可引起疼痛。
2、肛周脓肿:肛门周围脓肿形成,红肿热痛,可有寒战高热等全身中毒症状。
诊疗计划:1、完善术前检查。
2、择期手术治疗。
3、术后抗生素治疗。
一般护理记录:
患者因肛周疼痛并伴大便带血一年余,门诊以“肛裂”于10:00am步行入病房。
立即通知值班医师。
患者一年前开始出现肛周疼痛并伴大便带血,应用抗生素后疼痛能缓解,但反复发作,为求手术治疗入我院。
查体:中年男性,一般情况可,入院体温:36.8℃,脉搏:70次/分,呼吸20次/分,血压149/62mmHg。
胸膝位12点可见裂口,入院后完善各项辅助检查,嘱病人进流质饮食,已做卫生处置,嘱病人明晨抽空腹静脉血。
无危重护理记录
术前小结:
患者肛周疼痛一年,加重3天入院。
患者于2003年行腹部脂肪瘤切除,胆囊炎多年病史,胃部不适多年,无肝炎、结核病史及密切接触史,无食物药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
胸膝卧位,12点方向,可见前哨庤形成,肛诊在肛门内可扪及肛裂,肛乳头肥大,指套染脓。
术前诊断:肛裂
手术指征:肛裂病史较长,反复发作,无明显手术禁忌。
拟施手术名称和方式:肛裂切除术
拟施麻醉方式:硬膜外麻醉(连次)
注意事项:术前完善检查,明确有无手术禁忌证,术中仔细操作,向患者及家属交待病情。
手术日期:2009-08-25,10:39
手术记录:
姓名:殷炳利性别:男年龄:34岁手术日期:2009年08月25日,14:18
临床诊断:术前诊断
肛裂
术后诊断
肛裂
病理诊断:无。
术中无标本:是
手术名称:肛裂切除术
手术者:贾中明
助手:张国强
护理:李胜
手术时间:共用31分钟术中输血:0ml
麻醉方法:局部浸润麻醉
麻醉者:卜祥梅
手术经过:麻醉成功后,患者取截石位,常规手术区消毒,铺无菌巾单。
扩肛至4指,探查见肛裂位于截石位6点处,有约脓性液体流出。
顺肛裂方向切开皮肤皮下,完整切除肛裂、肛乳头,前哨痔,仔细止血后,查对器械敷料无误,油纱填塞残腔,敷料包扎,术顺安返。