保险基础知识考试报名表
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中国平安保险代理人考试报名表
姓名 性别 出生日期 民族
照
片
身份证件名称号码 学历
毕业学校
报名单位
网点
营业部
通讯地址
联系电话 邮 编
报考类别 A证(全国通用) B 证(地方使用)
本人同意考试报名并遵守考试规则,此报名表作为资料核查及履行职责之用。本人同
意将《保险代理人考试报名表》的个人信息披露作为公司查询之用。特此声明。
申请人签名: 年 月 日
有
关
事
项
说
明
本人无以下情形:(一)隐瞒有关情况或者提供虚假材料;(二)隐瞒
有关情况或者提供虚假材料,被宣布考试成绩无效未逾1年;(三)违反
考试纪律情节严重,被宣布考试成绩无效未逾3年;(四)以欺骗、贿赂
等不正当手段取得资格证书,被依法撤销资格证书未逾3年;(五)被金
融监管机构宣布禁止在一定期限内进入行业,禁入期限未届满;(六)因
犯罪被判处刑罚,刑罚执行完毕未逾5年。
申请人签名: 年 月 日
网点审核意见
经办人签字: 年 月 日
培训部审核意
见 经办人签字: 年 月 日
销管部审核意
见 经办人签字: 年 月 日
注:1、身份证明和学历证明复印件附在本表后;2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改;3、
报名表须本人亲笔签字;4、报名方式为“集体”的,机构须出具审核意见。