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• 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达 到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理 措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要 有开始、结束时间与反应的记录。
• 输血模板：
患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/
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Hale Waihona Puke 19体温单• 空格栏：过敏史
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医嘱单。
• 长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执 行时间、签名，时间与实际相符。
• 各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。
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注：长期医嘱单上的执行时间 为首次接到该医嘱指令、着 手处理该医嘱内容的开始时 间和护士签名。
• 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确 。
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护理文书主要有：
• 体温单 • 医嘱单 • 手术护理记录 • 护理记录
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体温单
• 眉栏无遗漏。 • 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 • 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 • 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。
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体温单
• 出入量：应当将前一日24小时总出、入量 记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
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体温单：
• 大便：灌肠后大 便以“E”表示， 分子记录大便次 数，例：1/E表示 灌肠后大便1次； 0/E表示灌肠后无 排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后 又排便1次； “※”表示大便失 禁，“△”表示人 工肛门。
