皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤误诊为慢性感染伤口临床报告并文献复习

・４８・　临床误诊误治２０１５年８月第２８卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．８，Ａｕｇ　２０１５　［１２］杨新明，石蔚，杜雅坤，等．布氏杆菌性脊柱炎与脊椎　结核临床影像学表现比较［Ｊ］．临床放射学杂志，　２００８，２７（２）：２３１—２３４．　［１３］佟长青，王蕾，蔡艳霞，等．急性期布氏杆菌病２５例分　析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００８，８（１５）：３７３２—３７３３．　［１４］王勤英，窦永青．７２例布氏杆菌病临床诊断体会［Ｊ］．　中国人兽共病杂志，２００６，２２（２）：１９１．　［１５］刘佳，付成涛，陈晓红．布氏杆菌病２２９例临床分析　［Ｊ］．浙江大学学报：医学版，２０１２，４１（６）：６７７—６８０．　［１６］刘志，杨东奎．慢性布氏杆菌性脊椎病影像学分析［Ｊ／　ＣＤ］．中华ｌｌ缶床医师杂志：电子版，２０１０，４（５）：６８１—　６８２．　［１７］Ｂｏｚｇｅｙｉｋ　Ｚ，Ａｇｌａｍｉｓ　Ｓ，Ｂｏｚｄａｇ　Ｐ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｏｆ　ｍｕｓｃｕｌ０ｓｋｅｌｅｔａｌ　ｂｒｕｃｅｌｌｏｓｉｓ　［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｍａｇｉｎｇ，２０１４，３８（５）：７１９－７２３．　［１８］杨新明，石蔚，杜雅坤，等．布氏杆菌性脊柱炎临床影　像学及病理学表现［Ｊ］．实用放射学杂志，２００８，２４　（４）：５２２—５２５．　［１９］Ｐｏｕｒｂａｇｈｅｒ　Ａ，Ｐｏｕｒｂａｇｈｅｒ　Ｍ　Ａ，Ｓａｖａｓ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｅ—　ｍｉｏｌｏｇｉｃ，ｃｌｉｎｉｃａｌ，ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｉｎ　ｂｒｕｃｅｌｌｏｓｉｓ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｓｔｅｏａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡＪＲ　Ａｍ　Ｊ　Ｒｏ—　ｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００６，１８７（４）：８７３—８８０．　［２Ｏ］吕兴隆，杨解宇，李淑华．布氏杆菌感染致脊柱炎的　ＭＲ表现［Ｊ］．内蒙古医学杂志，２００８，４０（３）：３０５—３０７．　［２１］石冬，刘志，杜天会．布氏杆菌性脊柱炎的影像表现　［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１２，２２（３）：５０４—５０６．　［２２］熊光，宋宜容，赵国顺．兵团一师重点团场布鲁氏菌病　流行病学调查及防治对策分析［Ｊ］．兵团医学，２０１１，　３０（４）：４２４５．　（收稿时间：２０１５—０５—１６修回时间：２０１５—０６－１０）　

皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤误诊为慢性感染伤口　临床报告并文献复习　

蒋琪霞，王建东，李晓华，徐元玲，彭　青，蔡辉　［摘要］　目的探讨皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤的临床特点及误诊原因，为临床识别该病提供参考。方法　对长　期误诊为慢性感染伤口的皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤１例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果本例　因慢性伤口感染７月余就诊，曾因双腋下皮肤结节在外院行２次活组织病理检查均提示炎性反应，予相应处理病情加重　入我院。后又经２次组织病理学和免疫组织化学检查确诊为皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤，给予化学治疗５　ｄ，患者伤口　进行性坏死扩大、剧痛，于确诊后７　ｄ患者及家属要求出院，医护人员坚持门诊随访。出院后５０　ｄ在家中继发急性腹痛　死亡。结论皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤临床表现各异，容易误诊。伤口反复感染、迁延难愈，具有慢性伤口的临床特　征是本例误诊的主要原因。提示临床医师对本病进行诊治需联合病理及肿瘤等多科专家会诊，以早期确诊。　［关键词］　淋巴瘤，Ｔ细胞，皮肤；误诊；伤口感染　［中国图书资料分类号】　Ｒ７３３．４　［文献标志码］　Ａ　［文章编号］　１００２—３４２９（２０１５）０８－００４８—０４　［ＤｏＩ］　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—３４２９．２０１５．０８．０１９　

Ａ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　Ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　Ｓｕｂｃｕｔａｎｅ０ｕｓ　Ｐａｎｎｉｅｕｌｉｔｉｓ－ｌｉｋｅ　Ｔ－ｃｅｌｌ　Ｌｙｍｐｈｏｍａ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　Ｃｈｒｏｎ・　ｉｃ　Ｗｏｕｎｄ　Ｉｎｆｅｅｔｉｏｎ　ＪＩＡＮＧ　Ｑｉ．ｘｉａｈ，ＷＡＮＧ　Ｊｉａｎ．ｄｏｎｇ　，Ｌｉ　Ｘｉａｏ．ｈｕａｈ，ＸＵ　Ｙｕａｎ—ｌｉｎｇ　，ＰＥＮＧ　Ｑｉｎｇｈ，ＣＡＩ　Ｈｕｉ　（Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ａｒｅａ　Ｃｏｍｍａｎｄ，１　ａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ，１　ｂ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，１　ｅ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉ—　ｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１０００２，Ｃｈｉｎａ；２．Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１００４３，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｗｏｕｎｄ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐａｎｎｉｃｕｌｉｔｉｓ—ｌｉｋｅ　Ｔ—ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　（ＳＰＴＣＬ）ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｃａｕｓｅｓ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ＳＰＴＣＬ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ　ｗｏｕｎｄ　ｆｏｒ　ａ　ｌｏｎｇ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｗａｓ　ｒｅ—　ｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｆｉｒｓｔ　ｖｉｓｉｔｅｄ　ｆｏｒ　ｈｉｓ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｗｏｕｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　ｓｅｖｅｎ　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｐｌａｉｎｅｄ　ｏｆ　ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｏｄｏｓｉｔｙ　ｎｅａｒ　ｔｈｅ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ａｘｉｌｌａ．Ｔｗｏ　ｂｉｏｐｓｙ　ｔｅｓｔｓ　ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｔｅｓｔｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｄｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｈｓ　ｉｎｄｉｃａｔｅｄ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｈｉｃｈ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｒｅｓｐｏｎｄ　ａｎｄ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｂｅｃａｍｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｌｙ　ｗｏｒｓｅ．Ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗａｓ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｈａｖｉｎｇ　ＳＰＴＣＬ　ｂｙ　ｔｗｏ　ｂｉｏｐｓｙ　ｔｅｓｔｓ　ａｎｄ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ　ｔｅｓｔｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　

基金项目：南京军区医学科技创新课题（１４ＭＳ１０３）　作者单位：２１０００２南京，南京军区南京总医院门诊伤口护理中心（蒋琪霞、李晓华、彭青），病理科（王建　东），中西医结合科（蔡辉）；２１００２３南京，南京中医药大学（徐元玲）　临床误诊误治２０１５年８月第２８卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｏｖ，Ｖｏ１．２８．Ｎｏ．８．Ａｕｇ　２０１５　・４９・　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｆｉｖｅ　ｄａｙｓ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｗｏｕｎｄ　ａｒｅａ　ｔｕｍｅｄ　ｍｏｒｅ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ，ｎｅｃｒｏｔｉｃ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐａｉｎｓ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｆａｍｉ—　ｌｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｔｏ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ　７　ｄ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｃｏｌｉｃ　５０　ｄ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｓ—　ｃｈａｒｇｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ＳＰＴＣＬ　ａｒｅ　ｖａｒｉｏｕｓ　ａｎｄ　ｔｅｎｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ．Ｔｈｅ　ｗｏｕｎｄｓ　ｍａｙ　ｂｅ　ｒｅ—　ｐｅａｔｅｄｌｙ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　ｔｏ　ｈｅａ１．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｗｏｕｎｄｓ　ｍａｙ　ｂｅ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｃａｓｅ．Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｔａｋｅ　ｊｏｉｎｔ　ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ　ａｎｄ　ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔｓ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｃｏｎｆｉｒｍ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｅａｒｌｙ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｌｙｍｐｈｏｍａ，Ｔ—Ｃｅｌｌ，ｃｕｔａｎｅｏｕｓ；Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅ；Ｗｏｕｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　

皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤（ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐａｎ—　ｎｉｃｕｌｉｔｉｓ　Ｔ－ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＳＰＴＣＬ）是一种罕见的恶　性淋巴瘤。ＷＨＯ　２００５年定义ＳＰＴＣＬ为原发性皮下　细胞毒性Ｔ细胞淋巴瘤，病变的皮下组织有大小不　等的多形性Ｔ细胞和大量巨噬细胞浸润，主要累及　双下肢，多伴有噬血细胞综合征（ｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＰＳ）¨　。欧洲一美国淋巴瘤分类和　ＷＨＯ分类将ＳＰＴＣＬ列为原发性皮肤淋巴瘤，其有　内脏器官受累、进展迅速、预后差及病死率高等特　点　，因临床表现各异，容易误诊　。笔者２０１４年　２月收治早期误诊为慢性感染伤口，后经多次病理　检查和多学科医师会诊确诊为ＳＰＴＣＬ　１例，现结合　相关文献分析其误诊原因和临床特征如下。　１病例资料　男，５６岁。因慢性伤口感染７月余由当地医院　转至我院伤口护理中心就诊。患者诉伤口剧痛，且　因极度担忧病情而影响睡眠、饮食和正常活动，患病　以来食欲差，体重下降２０　ｋｇ。既往身体健康。因双　腋下皮肤结节１年，于７月余前在当地医院行左腋　下皮肤结节切除活组织病理检查术，结果显示炎性　肿块，给予输注头孢他啶抗感染治疗，但术后切口进　行性扩大，后在当地医院行清创缝合和组织病理学　检查，结果仍示炎性反应，给予输注亚胺培南一西司　他汀钠抗感染治疗，但伤口继续扩大并伴严重疼痛、　发热，体温最高达３９．５℃。手术后４个月以伤口感　染为主要诊断在当地医院住院治疗，住院期间胸部　ＣＴ检查：①左腋窝部分皮下脂肪间隙片絮状影，左　腋窝稍增大淋巴结；②双肺间质性炎症，纵隔多发小　淋巴结；③右侧胸膜增厚，心包积液。腹部ＣＴ检查　提示脾增大，脾内点状钙化灶。人我科后查体：四肢　活动自如，精神倦怠，慢性病容。左腋近背侧见一处　４　ａｍ×１０　ａｍ的全层伤口，伤口基底１００％坏死组织　覆盖，累及脂肪全层和部分肌肉层，血清性分泌物有　异味，取伤口分泌物细菌培养提示为大肠杆菌生长。　取伤口基底组织行病理和免疫组织化学检查提示局　灶性Ｔ淋巴细胞高度增生伴异型性。门诊抽血行　肝肾功能、血常规和免疫、肿瘤指标检测，发现患者　体液、细胞免疫指标以及自身抗体均异常［ｃ反应蛋　白１８．７　ｍｇ／Ｌ，超敏ｃ反应蛋白１６．８　ｍｇ／Ｌ，血红蛋　白１２０　ｇ／Ｌ，免疫球蛋白Ｅ　１２９．０　Ｕ／ｍｌ，免疫球蛋白　Ｇ　１９．１　ｇ／Ｌ，免疫球蛋白Ｋ轻链１５．３０　ｇ／Ｌ，免疫球　蛋白　轻链１１．６０　ｇ／Ｌ，类风湿因子２４．１　Ｕ／ｍｌ，ｐ　．　微球蛋白４．５０　ｍｇ／Ｌ，铁蛋白８５８．８　ｔｘｇ／Ｌ，抗核抗体　效价１：６４０，抗Ｒｏ５２抗体（＋）］，考虑患者病情复　杂，伤口护理中心联系了免疫科、呼吸科和肿瘤科专　家进行多科会诊，考虑免疫性疾病，按自身免疫病治　疗。予甲泼尼龙、哌拉西林、左氧氟沙星、白芍总苷　及硫酸羟氯喹等药物治疗。伤口护理中心伤口治疗　师每周处理伤口３～４次，局部使用０．９％氯化钠注　射液清洗后予含银敷料（ｓｉｌｖｅｒ　ｄｒｅｓｓｉｎｇ）抗菌处　理　。经上述治疗３周后患者伤口疼痛有所减轻，　但伤口面积和坏死组织改善不明显。再次取伤口组　织行病理检查提示为左腋下真皮组织脂膜炎及高度　侵袭性Ｔ细胞性淋巴瘤，结合免疫标记结果ＣＤ３＋　和ＣＤ８＋，确诊为ＳＰＴＣＬ。按照ＣＨＯＰ化学治疗方　案（表柔比星８０　ｍｇ第１天，长春新碱２　ｍｇ第１天，　环磷酰胺１．２　ｇ第１天，泼尼松１００　ｍｇ第１～５天）　进行化学治疗５　ｄ，后伤口疼痛加重、坏死组织增加　并有发黑、伤口面积扩大，确诊后７　ｄ患者和家属要　求出院。伤口护理中心医护人员坚持门诊随访，出　院后５０　ｄ患者在家中突发腹痛、腹胀，随后快速昏　迷、死亡。　２讨论　２．１病例分析　国内外研究一致认为ＳＰＴＣＬ临床　表现复杂　。本例经历了手术后切口感染、进行　性扩大及疼痛、多系统受累、对治疗反应差、病情快　速进展至死亡的临床过程，结合文献分析其误诊原　因可能与临床表现缺乏特异性有关，加上早期２次　组织病理学检查结果均为良性病变，误导接诊医生　诊断思维，故一直误诊为伤口感染。　查阅以往文献发现，ＳＰＴＣＬ误诊率很高，其临床　表现和病理特征与良性脂膜炎等疾病有相似之处，　特别是早期阶段，常被误诊为良性脂膜炎、湿疹、皮　炎、银屑病和蜂窝织炎　。’　。国内文献分别报道５　例和８例ＳＰＴＣＬ，早期因为有发红结节、结节状脂膜　炎、全身性血管炎等表现而误诊为风湿病，最终通过　病理学和免疫组织化学检查确诊ＳＰＴＣＬ，起病到确　诊时间平均２８．６个月（４～８４个月）　。国外有文