治疗性ERCP并发症分析及防治体会

李胜保，等．治疗性ＥＲＣＰ并发症分析及防治体会　・５６５・　ｄｏｉ：１０．１３８１９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—９６７４．２０１４．０６．０１３　引用本文格式：李胜保，邓卫平，王强，等．治疗性ＥＲＣＰ并发症分析及防治体会［Ｊ］．湖北医药学院学报，２０１４，３３（６）：５６５—５６８．　’＋　＋。＋。＋。＋　＋。＋　＋　—卜．＋。＋一＋　＋。＋　＋　＋。＋。斗一＋。＋。—＋一＋。＋　＋’＋。＋　＋。＋　＋。＋｜＿＋　＋。＋。＋。＋　＋‘＋一＋　＋。＋。＋。＋　

治疗性ＥＲＣＰ并发症分析及　防治体会　

李胜保，　邓卫平，　王　强，　郭艳，　屠新华，　童强　（湖北医药学院附属太和医院消化内科，湖北十堰４４２０００）　

［摘要］　目的：探讨胆、胰疾患治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）术后并发症的发生原因及防治方法，　以降低发生率，提高安全性。方法：回顾性分析我院２０１０年制定ＥＲＣＰ诊治指南后３２０例治疗性ＥＲＣＰ患者的临　床资料，分析并发症发生原因，统计并发症发生率，并与２０１０年以前进行比较。结杲：ＥＲＣＰ成功２８０例，成功率　８７．５％。ＥＲＣＰ术后并发症１５例，发生率５．４％，其中胰腺炎４例，高淀粉酶血症６例，急性胆管炎２例，结石嵌顿１　例，消化道出血１例，穿孔Ｉ例，并发症发生率与２０１０年以前比较存在统计学差异（Ｐ＝０．００１）。结钕：ＥＲＣＰ治疗　胆、胰疾病安全有效，但出现并发症后处理不当可造成严重后果，故要严格掌握ＥＲＣＰ适应证，提高内镜技术，术　前、术后积极治疗合并疾病，预防并及时诊治并发症。制定治疗性ＥＲＣＰ的操作规范可降低并发症的发生。　［关键词】　治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术；并发症　

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　Ｐｏｓｔ－Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ＬＩ　Ｓｈｅｎｇ—ｂａｏ，ＤＥＮＧ　Ｗｅｉ—ｐｉｎｇ，　ＷＡＮＧ　Ｑｉａｎｇ，ＧＵＯ　Ｙａｈ，Ｔｕ　Ｘｉｎｇ—ｈｕａ，ＴＯＮＧ　Ｑｉａｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，　池Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｕｂｅｉ　Ｕｎｗｅｒｓ￣ｙ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈｉｙａｎ，Ｈｕｂｅｉ　４２０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｏｍｐ￣ｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔ・ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｂｉｌｉｏｐａｎｅｒｅａｔｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＳＯ　ａｓ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ａｎｄ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｉｎｃｅ　２０１０　ｔｈａｔ　ＥＲＣＰ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｇｕｉｄｅｈｎｅ　Ｗａｓ　ｅｎａｃｔｅｄ．ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　３２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｗａｓ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｅ－　ｆｏｒｅ　２０１０．Ｒａｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　３２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ，２８０　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｔｒｅａｔｅｄ．ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　Ｗａｓ　８７．５％．Ｉｎ　２８０　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｏｓｔ－ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　１５　ｃａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ４　ｃａｓｅｓ　ｏｆａｃｕｔｅ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ。　６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒａｍｙｌａｓｅｍｉａ，２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｅｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，１　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ　ｉｎ　ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｕｓ，１　ｅａｓｅ　ｏｆ　ａｌｉｍｅｎｔａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｎｄ　１　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｄｕｏｄｅｎｕｍ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ＥＳＴ，ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　Ｗａｓ　５．４％．ｗｈｉｃｈ　Ｗａｓ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｂｅｆｏｒｅ　２０１０（Ｐ＝０．００１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＥＲＣＰ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｂｉｌｉｏｐａｎｅｒｅａｔｉｅ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｉｍｐｒｏｐｅｒ　ｈａｎｄｌｉｎｇ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｍａｙ　ｃａｕｓｅ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ，ＳＯ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｓｔｒｉｃｔｌｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ｍｅａｎｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｆｏｒ　ｄｅｃｒｅａｓｉｎｇ　ｐｏｓｔ—ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ｃｏｍｐｌｉｅａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｅｎａｃｔｉｎｇ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｏｆ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ＥＲＣＰ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ，ｔｒａｎｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｅ　ｒｅｔｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　

治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术（ｔｒａｎｓｅｎｄｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｔｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）　是在单纯的ＥＲＣＰ检查技术上发展起来的，因其具　有微创、费用低、住院时间短的特点，对胆胰疾病的　治疗发挥了越来越优越的作用，并逐渐替代开腹手　术，目前国内广泛开展。但治疗性ＥＲＣＰ毕竟是具　［作者简介］　李胜保（１９７０一），教授，主任医师，博士，研究　方向：消化道内镜技术及消化道肿瘤的防治。　［通信作者］　邓卫平（１９７４），副教授，硕士，副主任医师，研　究方向：胆胰疾病。Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｗｐ３０８１＠１６３．ｃｏｍ　（ＥＲＣＰ）；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　有一定风险的有创技术，是消化内镜操作技术要求　最高、风险最大的操作之一，术中、术后可发生多种　并发症，有的甚至危及患者生命。因此，如何防治　ＥＲＣＰ术后并发症是内镜操作者必须要面对的问　题，本文回顾性分析我院自２０１０年制定ＥＲＣＰ诊疗　规范后治疗性ＥＲＣＰ　３２０例患者的临床资料，统计　并发症发生率，了解其发生原因及防治措施，探讨制　定ＥＲＣＰ诊疗规范的优越性。　

Ｉ资料和方法　１．１　临床资料　・５６６・　湖北医药学院学报（Ｊ　ＨＢＵＭ）　网址：ｈｔｔｐ：／／ｙｙｙｘ．ｃｂｐｔ．ｅｎｋｉ．ｎｅｔ　２０１４年ｌ２月，３３（６）　３２０例治疗性ＥＲＣＰ患者，男１８５例，女１３５例，　年龄２３—８６岁，平均５２．１岁，胆总管结石２０５例，　胆总管炎性狭窄６５例，胆总管癌１８例，胆源性胰腺　炎ｌ６例，急性化脓性胆管炎８例，先天性胆总管囊　肿５例，胆漏２例，慢性胰腺炎１例。　１．２方法　我院２０１０年按照ＥＲＣＰ诊治指南Ｈ　制定诊疗　规范：（１）术前全面评估患者心肺功能，严格把握手术　适应证，科内术前讨论，对手术操作细节及术中可能　出现的并发症进行分析讨论，提出预防和处理预案。　（２）术前一天完成碘过敏试验，阳性者换用进口造影　剂。常规胃镜检查，食管静脉重度曲张列为禁忌，十　二指肠溃疡及贲门黏膜撕裂患者需病灶愈合后，择　期行ＥＲＣＰ手术。（３）术前１５　ｍｉｎ肌注盐酸哌替啶　１００　ｍｇ、６５４－２针１０　ｍｇ，安定针剂１０　ｍｇ，术前５　ｍｉｎ　口服利多卡因胶浆口咽局部麻醉，造影剂使用３０％　泛影葡胺。（４）操作方法按照长海医院编写的ＥＲＣＰ　操作规范　进行，全程心电监护，６ｏ岁以上患者给　予低流量吸氧。术中２次插管不成功时改用导丝引　导插管，尽量减少插管次数。操作轻柔，避免暴力插　管，反复多次、多方法插管仍不成功者，果断放弃，改　用其他治疗手段。治疗完成后在医护人员搀扶下拍　立位腹部平片，观察是否存在膈下游离气体及造影　剂漏人腹腔情况，以早期发现穿孔并发症。（５）术后　禁食水４８　ｈ，常规鼻胆管引流２４－４８　ｈ，必要时甲硝　唑鼻胆管冲洗（１次／８　ｈ），静脉持续泵入奥曲肽２５０　．ｇ／ｈ预防胰腺炎发生，静脉应用奥美拉唑４０　ｍｇ每　天２次，有潜在感染的部分患者常规抗感染治疗３　ｄ。术后２　ｈ、第ｌ天、第３天检查血常规、血尿淀粉　酶。　统计我院制定ＥＲＣＰ操作治疗规范前、后ＥＲＣＰ　术后并发症发生率。　１．３并发症诊断标准　（１）急性胰腺炎：术后血淀粉酶升高至参考值３　倍以上并持续超过２４　ｈ，伴新出现上腹痛症状持续　２４　ｈ以上；（２）高淀粉酶血症：术后２—２４　ｈ血淀粉酶　升高，但不伴腹痛及腹部体征者；（３）消化道出血：术　中出现切口、胆道或其他部位出ｍ，不能自行停止，　需内镜下止血或外科手术治疗止血，或术后出现呕　血、黑便，伴血红蛋白下降；（４）急性胆管炎：术后出现　畏寒、发热、右上腹疼痛等急性胆管炎临床症状和体　征，肝功能、血培养、Ｂ超等检查支持急性胆管炎诊　断；（５）穿孔：腹部平片及腹部ＣＴ发现膈下或腹膜后　有游离气体，造影剂外渗，后期患者出现腹痛、腹胀、　发热及腹膜刺激征等临床表现，白细胞计数升高。　

２结果　３２０例患者中ＥＲＣＰ术成功２８０例，成功率　８７．５％。发生并发症１５例，发生率５．４％；其中胰　腺炎４例，高淀粉酶血症６例，急性胆管炎２例，结　石嵌顿１例，消化道出血１例，穿孔ｌ例，上述发生　并发症的患者，除穿孔１例患者转外科手术治疗，痊　愈出院，其余经过内科保守治疗后恢复正常。　并发症发生原因：４例胰腺炎中２例与反复插　入胰管及反复胰管显影有关，１例可能与内镜下乳　头括约肌切开术（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）切　开过小，结石取出过程中强行拉出损伤乳头有关，１　例原因不明；６例高淀粉酶血症，３例与胰管显影有　关，３例原因不明；２例急性胆管炎，都与胆汁引流不　畅有关，其中ｌ例为支架堵塞，１例为乳头血肿血凝　块堵塞，该例患者因乳头切开较大，未行支架或鼻胆　管引流；１例结石嵌顿，结石直径１．２　ｃｍ，未行碎石，　直接用网篮取石；１例出血与预切开有关；１例穿孑Ｌ　与乳头切开范围过大有关。　２００８—２０１０年我院治疗性ＥＲＣＰ２７８例，成功　２１７例，成功率７８．１％，发生术后并发症３１例，发生　率１４．３％，与２０１０—２０１３年比较具有显著差异（　＝１１．６０４；Ｐ＝０．００１），制定操作规范后可明显减少　并发症发生率。