建设项目环境影响登记表

建设项目环境影响登记表

(试行)

建设单位：（盖章）

年月日

国家环境保护总局监制

告知：申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。被许可人以欺骗等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销。

申请人声明：

本表格所列内容正确无误，所提交的资料真实无假。本人明白，不如实填报或提交虚假的资料属违法行为，将会被撤销行政许可，并被追究法律责任。

申请人签名：

建设项目环境影响登记表（表一）项目编号：

建设项目环境影响登记表（表二）

建设项目环境影响登记表（表三）

建设项目环境影响登记表（表四）