病案信息的开发与利用

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病案信息的开发与利用

作者：谢建英，黄亚容，吴英姿，陈惠英

【关键词】 病案信息；开发；利用
［关键词］ 病案信息；开发；利用
Development and Using of Disease Case Information
我院是一所综合的“三甲”医院，又是医学院的教学医院，我院
的心血管内科和风湿内科被列为“211工程”的重点学科，故科研项
目多，教学任务重。随着医院的发展，高新技术的运用，以及新科研
成果的出现，对病案的使用越来越多，使用范围越来越广，使用要求
越来越高。在新形势下，管好病案、把好病案质量关，积极开发和利
用病案资源，主动为临床提供高质量的服务，是现代每一个病案管理
人员应该面对和重视的问题。在实践中，我们不断总结经验，从下面
几个方面开展工作，收到了一定的成效。

1 树立新观念，把主动为临床服务放在工作的首位
一直以来，病案管理都是封闭式管理模式，病案管理人员只是被
动地提供病案，有相当部分的管理人员都认为自己所做的工作是无用
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的，一些临床医生也认为病案室只是保管、提供病案，病案管理的作
用不大，病案资料的利用率很低。一方面是造成病案资源的浪费，另
一方面医务人员在搞科研时，又觉得病案资料数据缺乏，严重制约科
研项目的开展。针对这种情况，我们组织全科进行学习，转变观念，
认识到保管的目的是为了利用，变封闭式管理为开放式管理，变被动
服务为主动服务，使每份病案最大限度地服务于临床，真正做到从资
料中要效益、要科研、要管理者的决策。
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2 提高病案管理人员素质，保证病案信息完整准确、渠道通畅
要提供完整准确、符合临床医生需要的病案资料有赖于管理人员
素质的提高。信息管理是现代医院管理的客观要求，而病案管理是医
院信息管理的核心。新时期的病案管理无论从管理模式、管理手段、
管理内函及服务范围等方面都发生了重大的变化［1］。病案管理人员
必须更新观念，提高服务意识和业务能力，增强法制观念，不断提高
综合素质，才能适应新时期的需要。由于历史的原因，我国的病案管
理人员多缺乏高层次的学习培训，多数人员是从师带徒的传统培训模
式中成长起来，因而总体水平较低。我院在院领导和信息科长的重视
下，分期分批地派病案管理人员参加多种形式、多层次的学习培训；
病案管理人员也认识到继续教育、终生学习的重要性，科室里形成了
浓厚的学习气氛，涌跃参加各种夜大、电大、函授班，努力使自己培
养成既熟悉医学知识、国际疾病分类知识，掌握一定的计算机技能和
一定英语水平，又懂得信息管理的复合型人才。同时培养爱岗敬业的
精神，使每个病案人员意识到，病案日常工作的每道工序、每个环节
都是为病案的利用创造条件，应有强烈的责任感。
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3 病案书写质量是提供准确病案信息的基础
临床医生完整、准确地记录病案，才能为日后资料的查询提供保
障。工作中我们发现由于医生诊断不规范造成检索不正确，例如，有
的医生把经腹腔镜下胆囊切除术写为胆囊切除术或胆囊切除术+腹腔
镜检查，结果检索腹腔镜下胆囊切除术时造成数据不准确。我院通过
专题讲座、短期培训等方式不断提高病案书写质量，对新毕业医生、
实习、进修生实行岗前培训及考核，考试不合格者延缓到临床工作,
在医院领导的重视下这已成为制度，严格按照《病案书写规范》要求
书写病案。把传统的事后检查转变为事前质量控制，把病案的差错消
灭在操作记录或报告形成进程中，同时形成以病案委员会、医务科、
病案质控人员为主体的质量检查体系，严把病案质量关，并用实际例
子使他们认识到病案书写质量是提供准确病案信息的基础。 4 加
强与临床沟通，主动了解临床需要要充分利用病案信息，提高病案使
用率，必须主动与临床联系。

一方面让临床医生知道病案室能够提供信息的种类和方法，另一
方面了解临床对病案信息的具体要求，病案室再根据不同需要，改进
及增加服务内容和项目。
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4.1 在工作中，有不少医生进行科研及临床总结需要病案资料
时，提取病案的范围很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且他
们在查看每份病案摘录资料时，费时费力。我们发现后主动了解他们
的具体需求，通过计算机病案管理系统，进行多种方法的查询检索并
打印给他们，内容不足的再取病案补充。这样提供的信息更系统、集
中，又节省了医护人员的时间和精力。主要有以下几种。

4.1.1 汇编即按一定的选题，对病案资料编排汇编成册。这种汇
编是对病案资料的二次整理，其目的是方便临床科研的需要，以及单
病种费用分析等方面的需要。

4.1.2 摘编即按选题对汇编资料进行分析，按临床需求对资料进
行摘编，选择临床和管理最需要的前几位整理编辑成册。这种摘编方
式具有浓缩精华，指导利用的优点。

4.1.3 再创作就是将病案资料作为素材来进行再创作，当然这种
创作不能随心所欲，必须严格遵循病案资料的真实记录。由于它材料
详实、内容丰富、便于流传，具有很大的利用价值。

4.2 对于出现的新疾病、新的手术方式，我们虚心向临床医生请
教，了解疾病的病因、病理、部位、临床表现和手术的入路、术式、
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器械、切除范围等，再根据国际疾病分类和手术操作分类的原则进行
编码，并补充细目以方便临床的查询和科研的需要。对于经过研究、
商量还无法确定的编码，我们及时与上级主管部门联系。比如，2003
年的非典型性肺炎，我院收治了SARS及疑似病例十多例，编码难以确
定，我们多次与省及国家疾病分类专家进行交流、探讨、咨询，在第
一时间对SARS及疑似病例进行正确编码，这样既保证统计报表准确、
及时上报，又使日后临床资料查询准确。
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5 适应新形势，用现代化手段开发和利用病案从2002年开始，
我院已在全院范围内逐步实现联网，随着电子病案在医院的实施，管
理正步入现代化，计算机以强大的记忆、计算、分析、处理功能，将
病案中许多参数快速汇总打印出统计报表，迅速反馈给临床，为临床
的治疗、用药提供参考，也可作为临床医生的业务成绩总结，作为晋
升聘任的依据。总之，病案管理工作的根本目的是为了利用，因此，
在不违反《保密法》的前提下实现医院内、医院间甚至国际的病案信
息资源共享，积极开发病案信息，提高信息的利用率，服务于临床，
服务于社会，是每个病案管理人员的不懈追求。

参考文献：
［1］李涓.病案管理服务功能的发展变化［J］.中国医院统计，
2004，11（4）：367369.
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