上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡

医疗保险如何推动医保政策协调配合医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障民众的健康权益、促进社会公平正义以及推动医疗卫生事业的发展都具有至关重要的意义。

在当前的医疗保障体系中，如何推动医保政策的协调配合，实现医保制度的可持续发展和高效运行，是一个值得深入探讨的问题。

首先，我们需要明确医疗保险的核心目标。

医疗保险的根本目的是为了减轻参保人员的医疗费用负担，提高医疗服务的可及性和质量，促进健康公平。

为了实现这一目标，医保政策需要在多个方面进行协调配合。

在筹资方面，要确保资金的稳定来源和合理分配。

这需要政府、企业和个人共同承担责任。

政府应根据财政状况合理增加投入，企业要按照规定履行缴费义务，个人也要根据自身经济状况适当缴费。

同时，要建立科学的筹资机制，根据经济发展水平、医疗费用增长趋势等因素，适时调整筹资标准，确保医保基金的收支平衡。

在待遇保障方面，要实现公平与效率的统一。

一方面，要保障参保人员的基本医疗需求，确保无论贫富贵贱，都能享受到基本的医疗服务。

另一方面，也要合理控制医保基金的支出，避免过度保障导致资源浪费。

这就需要制定合理的报销范围、报销比例和支付标准，既要考虑疾病的严重程度和治疗费用，也要考虑医疗技术的进步和成本效益。

医保支付方式的改革是推动医保政策协调配合的关键环节。

传统的按项目付费方式容易导致医疗费用的不合理增长，而按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式则能够激励医疗机构合理控制成本，提高医疗服务效率。

不同的支付方式各有优缺点，需要根据医疗服务的特点和实际情况进行灵活组合和运用。

例如，对于住院治疗可以采用按病种付费为主，对于门诊服务可以采用按人头付费为主。

同时，要建立完善的支付标准动态调整机制，根据医疗费用的变化和医疗技术的发展及时调整支付标准，确保医疗机构能够获得合理的补偿。

在医保管理方面，要加强部门之间的协作与信息共享。

医保政策的实施涉及到多个部门，如医保部门、卫生健康部门、财政部门等。

浅谈医院医保精细化管理的措施医院医保精细化管理是指通过合理运用现代管理理念和技术手段，对医保资金的使用进行科学化、规范化和精细化管理的一种方式。

其目的是优化医疗资源配置，提高医疗服务质量，降低医保费用支出，实现医保资金的可持续发展。

一、健全医保管理机制。

医院应建立健全医保管理岗位，明确工作职责，规范医保业务流程，确保医保资金的使用合法、合规、合理。

医院还应加强对医保政策的学习，及时掌握最新政策动态，以减少医保资金的浪费和误用。

二、加强医保资金监管。

医院应建立完善的医保资金监管制度，加强对医保资金的收支、结算等环节的监督和管理，确保医保资金的安全和正确使用。

对医保违规行为要依法进行严肃处理，提高监管的效果和震慑力。

三、建立医保定点机构绩效评价机制。

医保定点机构应建立绩效评价机制，将医疗服务质量、医保费用支出等纳入评价指标，通过定期评估和考核，激发医院提高服务质量、降低费用支出的动力，同时也能为医保管理部门提供参考，对医院进行分类管理。

四、推广医院信息化建设。

医院可以借助信息化技术，对医保业务进行全面的信息化管理。

建立电子病历和医保结算系统，实现医保数据的自动化录入和统计，提高业务办理效率，减少人为错误和漏洞，提高医保管理的精细化程度。

五、加强医保知识普及。

医院应加强对医保政策和相关知识的培训和宣传，提高医务人员和患者对医保政策的理解和认知。

通过宣传活动、培训讲座等形式，增强医务人员的医保意识，引导患者正确使用医保，减少医保资金的浪费和不当使用。

六、强化医保与医院的合作机制。

医保管理部门应与医院加强沟通与合作，共同制定医保费用支出控制措施。

医院要积极配合医保部门的审批和监督工作，主动配合政策实施，提供必要的数据和资料，遵守相关规定和制度，共同维护医保资金的安全和可持续发展。

医院医保精细化管理是一项复杂而重要的工作，需要医院和医保部门共同努力。

通过建立健全的管理机制，加强资金监管，建立评价机制，推广信息化建设，加强知识普及和强化合作机制，可以实现医保精细化管理的目标，提高医疗服务质量，保障医保资金的正常使用。

上海市医疗保障局关于本市基本医疗保险2020医保年度转换有关事项的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医疗保障局关于本市基本医疗保险2020医保年度转换有关事项的通知市医疗保险事业管理中心、各区医疗保障局、各定点医药机构：经市政府批准，2020医保年度（2020年7月1日至2021年6月30日），本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户的标准（以下简称“个人帐户计入标准”），以及参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按2019医保年度标准执行。

职工医保统筹基金最高支付限额，从53万元提高到55万元。

现就有关事项通知如下：一、关于职工医保参保人员个人帐户计入标准2020医保年度，本市职工医保参保人员个人帐户计入标准仍按2019医保年度计入标准执行。

具体标准见下表：2020医保年度职工医保个人帐户计入标准参保对象计入标准（元）在职职工34岁以下210 35-44岁420 45岁以上630 退休人员74岁以下1680 75岁以上1890二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准为进一步提高职工基本医疗保障水平，2020医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从53万元提高到55万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照职工医保规定的定额标准执行，不作调整。

具体见下表：2020医保年度职工医保参保人员“三项标准”参保对象门急诊自负段标准（元）统筹基金起付标准（元）统筹基金最高支付限额（元）在职职工1500 1500 550000 退休人员2000年12月31日前退休300 700 550000 2001年1月1日后退休700 1200 550000三、关于住院和家庭病床费用结算对于2020年6月30日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算。

2017年６月2８日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得指导意见》(国办发〔２０１7〕5５号),要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5５号文得出台意味着医保支付方式改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见》,在全国范围内推进总额控制、一、总额控制得方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。

目前,绝大多数统筹地区采用得就就是这种方法。

具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1－3年)实际发生得医疗费用为基数(存量不变)。

以地区基金预算总量得增长(基金收入增长幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算得增幅(调整系数),基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得增长幅度,也取决于每家医疗机构得等级、过去得服务提供效率与资源浪费情况以及考虑一定得资源配置调节(比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机构得发展)等因素。

简单得计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分得调整系数％)、在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控制指标得部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定得比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。

优点:直观与简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标,以预算指标为依据来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确(定不准),在就医流动性大得情况下,年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗费用增长给予充分得费用支付。

总额预付制下医保控费策略研究摘要：目前，各地医疗机构都应认识到医共体建设和医保总额控制工作的重要性，进而在总额预付制下通过坚持问题导向、深化思想认识、解决主要问题、明确宣传参与等过程达到医保控费的实际效果。

基于此，本文主要分析总额预付制下医保控费策略以及该制度的主要概念。

关键词：总额预付制；医保；控费策略引言：在实行总额预算制的前提下，控制医疗成本的上涨，既是促进医院发展的迫切需求，也是医院应当履行的社会责任。

根据调查显示，我国2019-2020年医院城镇医疗保险，住院费用增速较上年同期增加41.47%，2019年增长32.16%。

其中，住院病人医疗费用构成中增速较上年，医药、卫生物资的比例较全省其他地区的医疗机构要高，亟待改善和优化。

针对这一点本文第二点将从合理控制、宣传动员、多联举措等方面提出总额预付制下医保控费策略。

1、总额预付制度概述1.1什么是总额预付制度总额预付制度是指对医疗保险资金的预算管理，该制度也被称为预期付款制度、定额预付制度。

从总额预付制度的概念进行分析，总额预付制度是指在某一特定时间段内，由医疗机构拨付的全部医疗支出（包括住院、门诊），此过程的预期目标是实现医疗费用增长的全面控制，其中需由各医疗单位自行负责，超出实际支出的由医院负担。

1.2完善总额预付制度针对总额预付制度的完善，其中，总金额核定方法的科学化是关键。

首先，供需双方应了解其实际情况，并对总额预付制度进行监测。

例如，为了防止医疗机构推卸责任，对转院率、住院率、病种构成等相关指标进行约束，并制定相应的质量标准，其中包括临床路径、诊疗规范等[1]。

其次，总额预算的额度可依据实际情况分为硬性或软性的预算。

前者是指假定服务提供商不能节制地提供服务，从而造成财政赤字；而后者是指政府与保险公司共同承担财政赤字的风险。

从减少住院天数的角度进行考量，该支付方式的特征为实效性、有效性。

针对实施初期，其对医疗费用的水平会产生明显的影响，但长期考察的总成本并未降低。