带电作业工作票
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电气带电作业工作票
单位 编号
工作负责人(监护人) 班组:
工作班成员(不包括工作负责人)
共 人
工作的变配电站名称及设备名称:
工作任务
工作地点或地段 工作内容
计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作条件:(等电位,中间电位或地电位作业,或邻近及保留带电设备名称):
注意事项(安全措施):
工作签发人签名: 签发日期: 年 月 日 时 分
补充安全措施:(工作许可人填写):
确认本人工作票 上述各项内容:
工作负责人签名:
指定 为专责监护人 专责监护人签名:
补充安全措施(工作许可人填写):
许可工作时间: 年 月 日 时 分
工作许可人签名: 工作负责人签名:
单位 编号
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施:
工作班成员签名:
工作票终结:
全部工作于 年 月 日 时 分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。
工作负责人签名: 日期: 年 月 日 时 分
工作许可人签名: 日期: 年 月 日 时 分
备注: