带电作业工作票

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电气带电作业工作票

单位 编号

工作负责人(监护人) 班组:

工作班成员(不包括工作负责人)

共 人

工作的变配电站名称及设备名称:

工作任务

工作地点或地段 工作内容

计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

工作条件:(等电位,中间电位或地电位作业,或邻近及保留带电设备名称):

注意事项(安全措施):

工作签发人签名: 签发日期: 年 月 日 时 分

补充安全措施:(工作许可人填写):

确认本人工作票 上述各项内容:

工作负责人签名:

指定 为专责监护人 专责监护人签名:

补充安全措施(工作许可人填写):

许可工作时间: 年 月 日 时 分

工作许可人签名: 工作负责人签名:

单位 编号

确认工作负责人布置的工作任务和安全措施:

工作班成员签名:

工作票终结:

全部工作于 年 月 日 时 分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。

工作负责人签名: 日期: 年 月 日 时 分

工作许可人签名: 日期: 年 月 日 时 分

备注: