九大特殊作业票证
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动火安全作业证（许可证） 申请单位 申请人 作业证编号 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构建清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物、并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9 现场配备消防蒸汽带（）根、灭火器（）台、铁锹（）把、石棉布（）块 10 其他安全措施 生产单位负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 进入受限空间安全作业许可证 申 请 部 门 受限空间（设备）名称 作 业 部 门 作 业 负 责 人 作 业 人 员 安 全 监 护人 作 业 内 容 作 业 时 间 年 月 日 时至 年 月 日 时止 风险分析和安全措施：
分析项目 取样时间 取样部位 合格标准 分析结果 分析人 受限空间氧含量 18%~21% 有毒气体名称 可燃气体名称 其 他 安全措施确认人 签名： 岗位班长 签名： 申请部门负责人 签名： 年 月 日 安全部门负责人 签名： 年 月 日 进入受限空间风险分析和安全措施 序号 风险分析 安全措施 选项 √
1 作业人员身体状况不好 体质较弱的人员不宜进入内
2 作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育
3 系统内存在危险品 进行置换、冲洗至分析（提前30m¡n）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4 系统未隔绝 所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5 存在搅拌等转动设备 切断电源，并悬挂警示标志
6 通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气
7 高处作业 办理高处作业证
8 需动火时 办理动火作业证
9 监护不足
指派专业人员监护，并监守岗位险情重大作业，应增设监护人员
10 不佩带劳动防护用品 按规定佩带安全带（绳），防毒用品等
11 易燃易爆环境
使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容器内12V）和防爆电动工具`禁止使用可能产生火花的工具
12 使用的设备，工具不安全 检查，确保安全可靠
13 未准备应急用品 备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品
14 内外人员联络不畅 正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具
15 人员进出通道不畅 检查，确保安全可靠
16 无事故情况下的应急措施
工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救
17 吊拉物品时滑脱 可靠捆绑，固定
18 交叉作业 采取互相之间避免伤害的措施
19 抛掷物品伤人 不准抛掷物品
20 出现危险品泄露 立即停止作业，撤离人员
21 作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程 监护人员立即令其停止工作
22 作业后罐内或现场有杂物 清理
23 下水道，污泥含有硫化氢或其他毒物 按规定佩带安全带（绳），放毒面具等
补 充 措 施 NO. .
盲板抽堵安全作业证
申请部门 工 序 管线名称 介 质 盲板材质 温 度 压 力 盲板规格 装盲板时间 年 月 日 装盲板负责人 拆盲板时间 年 月 日 拆盲板负责人 盲板位置图（盲板编号）：
风险分析和安全措施： 工段长： 车间安全员： 申请部门意见：
审批人： 年 月 日 生产部意见：
审批人： 年 月 日 盲板抽堵作业风险分析和安全措施 序号 风险分析 安全措施 选项√
1 盲板选材不当 外观平整、光滑，经检查无裂纹和孔洞：符合管道内介质性质、压力、温度要求：高压盲板应经探伤合格
2 盲板的尺寸不当 盲板的直径应依据管道法兰密封面直径制作，厚度应经强度计算合格
3 盲板辨识困难 必须有1个或2个手柄，每个抽堵盲板处设标牌表明
4 作业人员不清楚现场危险 作业前必须进行安全教育 5 监护不足 指派专人监护，并坚守岗位 6 未佩戴劳动防护用品 按规定佩戴 7 与生产现场联系不足 应事先与车间负责人或工段长（值班主任）取得联系，建立联系信号
8 在有毒气体的管道、设备上 抽堵盲板 非刺激性气体的压力应小于26.66kPa；刺激性气体
的压力应小与6.67 kPa；气体温度应小于60℃
9 在危险性大的场所作业 消防队、医务人员等到场 10 涉及整个生产系统 生产技术处负责人和调度人员必须在场
11 在易燃易爆场所作业 作业地点30m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；并应使命防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等
12 在同一管道上多处作业 严禁同时进行两处以上抽堵盲板作业
13 需多处抽堵盲板 编制盲板位置图及盲板编号，有施工总负责人统一指挥作业
14 出现危险品泄漏 立即停止作业，撤离人员 15 作业后现场有杂物 清理现场
补 充 措 施 □ 一级高处作业 NO. □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
□ 特级高处作业 申请部门 申请人
作业地点 作业时间 年 月 日 时起，至 年 月 日 时止
作业内容 作业高度 作业类别
风险分析和 安全措施
作业人员 （签字）
作业人：
监护人： 作业负责任：
所在部门审批 （一级高处作业）
安全员：
负责人： 二（三）级高处作业审批意见：
安全部门负责人： 年 月 日 三级高处作业审批意见：
企业负责人： 年 月 日 高处作业风险分析和安全措施 序号 风险分析 安全措施 选项√
1 作业人员身体状况不好 对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
2 作业人员不清楚现场危险状况 作业前必须进行安全教育 3 监护不足 指派专人监护，并坚守岗位 4 未佩戴劳动防护用品 按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5 在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业 事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号 6 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠 7 上下时手中持物（工具、材料、零件等） 上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8 带电高处作业 必须使用绝缘工具或穿均压服 9 现场噪音大或视线不清楚等 配备必要的联络工具，并指定专人负责联系 10 上下垂直作业 采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下 11 易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上 采取措施防止坠落
12 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施 13 抛掷物品伤人 不准抛掷物品 14 出现危险品泄漏 立即停止作业，人员撤离
15 作业后高处或现场有杂物 清理 补 充 措 施 □ 一级吊装作业 NO. □ 二级吊装作业 吊装作业安全许可证
□ 特级吊装作业 吊装地点 吊装工具名称
吊装人员 特种作业证号 吊装指挥 现场安全员 作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时止
吊装内容 （包括规格、重量）
风险分析和安全措施：
项目单位： 项目单位安全负责人： 施工单位： 施工单位安全负责人： 机动部门审批意见： 负责人： 年 月 日
