某钻井钻前公司12.11高处坠落死亡事故doc
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案例1 某钻井钻前公司12.11高处坠落事故
1、 事故经过及概况
2006年12月11日，某钻井钻前公司井架安装×队×班执行拆井架任务。8：40分左右，井架拆至第七层、准备进行第二次降下撑杆作业。按作业程序，位于井架四号角第二操作手的张某（男，31岁，本岗位工龄10年），将第一次降扒杆后放在第六层16号大平拉筋上的上撑杆捆绑固定后，随即解开安全带挂钩，下至井架二层平台（井架五层半位臵），蹲下后将安全带挂在四号角立柱角铁上，并解开固定在与平台位于同一高度上的第六层42号小平拉筋上的下撑杆固定绳后，（在站立前摘掉了安全带挂钩）准备第二次降扒杆作业。一号角第一操作手王某（井架指挥）看到各岗位一切正常，便用哨子和手势指挥降下撑杆。听到降下撑杆的指挥令时，四号角第一操作手李某看到高某起身并随即从井架内侧滚落至钻台，后又下落到井口左侧地面上。在坠落的过程中，张某未做出任何呼救和自救的生理反应。现场人员在20分钟内将其送至中心医院，经诊断为左颅骨骨折，经全力抢救无效后死亡。
事故直接经济损失147042元（其中包括丧葬费：2449元（局上年度职工月平均工资）*6个月=14694元；一次性工亡补助金：2449元（局上年度职工月平均工资）*52个月=127348元；医疗费、抢救费用：5000元；供养亲属抚恤金？）；事故间接经济损失：7000元（其中包括：停产经济损失5000元，补充新工人培训费用2000元）；累计事故经济损失为154042元。 2、事故原因
事故发生后，油田安全环保处、石油工程技术处、工会、劳资处、纪委等部门组成事故调查组，具体负责事故的调查处理工作。经现场勘察及调查取证，事故调查组认定，“12〃11”事故为高处坠落伤害事故。事故原因是：
1、直接原因
1）解开安全带太早，站立时出现眩晕 高某在蹲下解开下撑杆固定绳，随即解开安全带站立起来，因站立太猛，导致体位性低血压，出现眩晕导致突然坠落，若站立后再解安全带就可避免事故发生。
2）操作规程及防护装臵有缺陷。塔型井架拆装行业标准及操作规程中，对岗位工人操作细节规范存有缺项，如工序交替过程中，在安全带解开的情况下，没有相关保护措施的规定。
2、间接原因
1）职工安全防护意识和自我保护意识不强。职工风险意识不强，风险识别不全不细，安全意识及自我保护意识不够，安全防护装臵使用不当，安全带挂钩挂的太晚、解开过早(应该站立后再解安全带)，是事故发生的重要原因。
2）安全管理不到位。主要表现在：一是对各岗位的风险识别不够全面，没有意识到职工的身体状况不良会引起事故；二是对职工的安全教育培训不够；三是施工现场的安全防护装备、设施配备不完善。
3、事故教训及防范措施
这起事故的发生，给死者亲属造成了极大痛苦，给集团公司的安全形势造成了不良影响，我们进行了深刻反思。钻前公司针对所从事的塔式井架拆装作业的野外、重体力、高风险、特高空的特点，于1987年制定了《钻前工程1000个标准要求、动作》并全面推行，2004年又对其进行了重新修订完善；作业实践中，又先后制定并推行行标、企标和内控标准《塔型井架拆装作业规程》、《钻前公司安全管理考核规定》等十几项制度标准；2003年建立起了QHSE管理体系，2006年又制定并强制推行《现场作业“双十”准则》，岗位之间实行安全联防联控责任制，公司实现连续十七年无任何大小事故的安全生产记录。尽管如此，事故的发生仍说明，钻前公司在安全管理上还存在一些薄弱环节，标准规程还有待于进一步修订完善，职工的风险识别能力有待进一步提高，风险意识需要进一步增强，岗位之间的协调配合需要进一步加强，施工现场的安全防护装备、设施需进一步配备完善。事故的发生令人痛心，教训极为深刻。对此，要采取以下防范措施：
1）修订完善操作规范。组织专家对现有的作业操作规程进行修订补充完善，并尽快培训宣贯、组织实施。修订完善操作规程时，应考虑到岗位工人的生理和心理因素，细化重点环节和重点部位的操作规范。
2）完善安全防护装臵。在修订完善操作规程的同时，研究设计拆装井架安全防护网；对攀爬井架立柱过程中，没有防护措施的问题，考虑增设安全防护绳（或安全带设两个挂钩交替使用），最大限度地防止人身伤害。
3）细化现场危险因素识别。深化运行QHSE管理体系，对工作中存在的危害和风险源进行细化识别和评价，对重大危害因素、关键环节进行重点控制，加强季节变换期间的安全管理，落实安全监控措施。
4）落实现场联防联控责任制 严格落实施工现场联防联控责任制度，充分发挥现场盯井干部和专职安全员的监控及现场操作人员之间的互相监督作用，杜绝“三违”现象的发生。
5）严格特种作业人员的管理。，认真落实特种作业人员培训、复审、体检等工作，掌握上岗前岗位职工的身体、心理状况，对不符合条件的特种作业人员坚决不予上岗。不定期对熟练工人进行安全意识的再教育，防止滋生侥幸、麻痹心理。
6）召开反事故大会。召开钻井作业系统事故分析会，通报事故情况，吸取事故教训，举一反三，认真查找工作中潜在的安全隐患，结合“百日安全无事故”活动，制定更加严格有效的防范措施，加强安全管理，杜绝各类事故的发生。
4、事故责任分析及处理情况
为深刻吸取事故教训，严格管理，警示和教育广大职工，对事故单位和相关人员处理如下：
1）给予该钻井总公司在该油田范围内通报批评，季度考核挂黄牌，扣发季度效益工资5%，并在油田季度安全工作会议上作检查。
2）钻井总公司经理对事故负有领导责任，给予经济处罚2000元。
3）钻井总公司分管安全副经理对事故负有领导管理责任，责令其在公司安委会上作检查，给予经济处罚2000元。
4）钻井总公司安全副总监、安全环保科长对事故负有管理责任，责令其在公司安全会上作检查，给予经济处罚2000元。
5）钻井总公司机关党委副书记安全承包钻前安装一队，对事故负有安全承包责任，给予经济处罚2000元。
6）钻前公司安全生产第一责任人对事故负有领导管理责任，责令其到公司干部大会上作检查，给予经济处罚3000元。
7）钻前公司分管安全工作的副经理对事故负有领导管理责任，责令其在公司安全会上作检查，给予经济处罚3000元。
8）钻前公司安全环保办公室副主任对事故负有管理责任，给予经济处罚2000元。
9）钻前公司质量监督办公室负责人对事故负有重要监管责任，给予经济处罚3000元。
10）井架安装队队长安全生产第一责任人，对事故负有重要责任，给予行政严重警告处分，并给予经济处罚2000元。
11）井架安装队政治指导员对事故负有重要责任，给予行政警告处分，并给予经济处罚2000元。
12）井架安装队副队长、井场值班干部，对事故负有重要责任，给予行政撤职处分。
13）井架安装队二班专职安全员，对事故负有重要责任，给予行政记过处分并调整其岗位。
14）井架安装队二班班长对事故负有间接责任，给予行政记过处分。
15）井架安装队二班井架作业指挥对事故负有间接责任，给予行政记过处分。
16）此次事故直接责任人高某因死亡免于处理。
