病案在医疗保险中存在的问题及对策

电子病案质控存在的问题及改进措施

病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。

1电子病案复制暴露的问题

1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。

（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。、

(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。

（3）粘贴复制致使病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。

（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。

1.2病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误；

（2）姓名与身份证不一致；

（3）出生地或身份证号录入错误；

（4）出院诊断名称不规范；

（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；

（6）手术相关并发症漏填；

（7）院内感染填写错误或漏填

（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；

（9）各级医师签名不及时。

1.3病历记录不规范

（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；

（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；

世界最新医学信息文摘２０１３年第１３卷第１４期　３２３　

文档病案管理中存在的问题及对策　

秦俊玲　（新疆轮台县人民医院病案室，新疆轮胎８４１６００）　・医院管理・　

摘要：目的探讨文档病案管理中存在的问题及对策，使病案信息真正为医院的发展服务。方法采用回顾性分析的方法．　

总结近年来我院文档病案管理中出现的问题，针对这些问题采取相应的措施。结果病案管理制度更加健全，病案管理　

过程更加规范，病案质量大幅提高了。结论只有加强病案管理制度和病案管理工作，才能提高病案质量。真实、准确、　完整的病案能为临床教学、科研、法律提供宝贵的原始资料，从而推动医院的积极发展。　

关键词：文档病案；管理；对策　中图分类号：Ｒ１９７．３　文献标识码：Ｂ　ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—３１４１．２０１３．１４．２５４　

０　引言　

文档病案是病人住院期间医疗活动的原始记录，是综合　

评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据。档案是医院　

重要的医学档案资料，它不仅是病人及家属向单位、保险　

部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故　

和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。随着　

人们法制意识的增强，做好病案管理工作显得极为重要。　

１病案管理存在的问题　

１．１科室建设方面的问题　机构设置不合理，各个部门的职能不完善。病案管理人　

员的业务素质不高。他们既没有医疗专业知识，也没有经　过专业化培训。再者硬件设施发展跟不上医院发展的步伐，　

病案在装订及修订时，时间久了易虫蛀，易发生霉变。库　

房存放的病案纸张是易燃物品，尤其是秋冬季节，天气干燥，　

遇明火极易燃烧。　

１．２科室管理方面的问题　在病案整理中发现归档病案数少于病人出院总数。造成　病案丢失的原因有：有些患者在出院时自行拿走病案；实习　

医生为上级医生代借病案，调动科室后，病案未能及时归还；　

医疗机构调阅大批病案进行科学研究，不注意保管。个别　

医务人员不重视病案书写质量，病案填写存在缺陷。病案　

１１４　按摩与康复医学２０１０．７（下）　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１０，Ｎｏ．２１　加强病案管理适应医疗保险制度　徐　红　（江苏省无锡市第二人民医院　无锡　２１４００２）　摘要：新的医保制度改革，必须加强病案管理和信息管理，包括真实、完整填写信息，及时进行病案信息的分析。　关键词：病案管理信息管理　医保制度的适应性　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｇｕａｒａｎｔｅｅｓ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｒｅｆｏｒｍ，ｍｕｓｔ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｉｎ－　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｇｕａｒａｎｔｅｅｓ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙ　【中图分类号】Ｒ一１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１ＯＯ８—１８７９（２０１０）０７—０１１４—０１　要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费２．１完善医保病案管理措施，医保病案信息管理作为档案管理，具有严　

病案首页的主要诊断，来支付费用将成为医保住院患者费用的主要支付关医疗保险的政策法规，发现新问题，解决新问题，在病案管理上不断改　诊　量　譬璧鲁亨量查二　雯　耋　售　塞　鬯量　望　］～　慧，赵银兰，病案首页书写质量与医疗保险的关系，中国病案，　病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际　：　，　０…１　……。…’…一　”。　‘。　’’……　竺琶曼　耋　支　昱　差堡　曼　：　［２］徐彤　，席　峰．医保改革对病案管理的影响与对策．医学信息，　面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可　：，　，　、　…　’…一　…　’…　’’”　矍兰　甍篓　据患者住院的诊治经过　［３］　李伟　，杨丽　，贾恩平．重视主要诊断选择适应医保制度改革．中　和主号　曼　，　要　。　：………一…　，一２００…１，８　（１　：３…４－３５　一　。　。。～。　。。　１．３详细记述病程记录医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需　～…　。　’　人员到综合性医院进修学习，全面提高社区医护人员的业务水平。ｌ＿２ｊ　２．３普及医护人员的法律意识。组织医护人员进行法律法规知识学　习，提高医护人员依法执业的意识和能力，严格依法行医，在投诉中做到　有理可循的主导地位　定期组织医护人员分析不安全因素及其产生的　原因，提高医护人员的警惕性和医疗风险防范意识。对患者及家属无理　取闹导致医护人员人身或医疗机构财产受损者，要严厉交涉，懂得用法　律武器为自己讨回公道　［２ｊ　２．４增进医患沟通，确保沟通有效提倡主动服务，要求医务人员走出诊　室，走进社区，随时提供呼叫服务、上门服务、电话预约等方便居民，建立　良好的医患关系，促进社区医务人员与居民的感情和信任。加强医护人　员医患沟通的技巧培训，做到医患之问有效沟通。从而打开社区居民的　心菲，建立良好的医息关系，提高患者及家属的满意度，减少医疗纠纷。　２．５规范医疗文书中书写认真、及时、仔细、工整地做好医疗文书记录，　门诊病历上眉栏项目填写齐全，过敏史、现病史、疾病诊断、用药情况等　记录齐全，切不可因工作繁忙或其他原因而忽略。并组织机构管理人员　定期检查医疗文书质量。　２．６防范药物不良反应。严把药品质量关，杜绝劣质药品。加强医务　工作者对药品相关知识的学习，熟练掌握药理学知识，提高对药品不良　反映的认识。强化防范药品安全的责任意识，做到临床合理用药、安全　用药。给患者发药时，一定要详细告知用法、用量、及注意事项，严格尊　医嘱用药。　２．７引导居民对医疗服务特殊性的认可。有计划的组织工作人员深入　社区，开展健康咨询、社区义诊，做好健康教育和宣传工作，提高居民的　医学知识水平，使居民对医疗服务的特殊性有正确的认识，进而认可。　定期召开居民座谈、发放满意度调查表，征求社区居民意见，加深与社区　居民感情。　社区卫生服务机构作为基层卫生服务机构，如何避免医疗纠纷是社　区卫生服务机构管理的重要内容。社区医护人员只有努力提高自身综　合索质，认识到居民的法律意识、自我保护意识在增强、对社区卫生医疗　服务需求在逐步提高、认识到医患之间对医疗服务观念上的偏差和误　解，正确分析医患纠纷发生的原因，积极探讨相应的防范措施，才能有效　减少医疗纠纷。　参考文献　［１］高骥，姜小英，张旋．医院处理方式对遭受暴力护士长的组织承诺、　离职意愿的影响［Ｊ］中国实用护理杂志２００８，７（２４）：６—８　［２３　张承翎，葛向煜．急诊室护士受暴力侵袭的原因与对策研究现状　

中医病案质量常见缺陷与应对策略

摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。

病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。

影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。

表1 各医院病案常见问题

常见问题 材料 1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择

2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊

3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案

4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现

5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机 某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]

1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。