《医学影像学》教学备课
第四章循环系统
第一节心脏与心包
一、检查技术
循环系统就是一个不断运动的系统,现代影像检查对心脏与大血管疾病的诊断具有举足轻重的地位,它不仅能显示心脏大血管的外部轮廓与内部结构,而且能观察心脏的运动与功能,还可对血流进行测量。目前心脏大血管影像检查除传统的X线、超声、核医学、血管造影外,新近出现了多层螺旋CT技术与MRI心脏快速成像技术,拓展了心脏大血管检查的领域,已成为心脏大血管检查的重要手段。
(一)X线检查:
X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。胸部透视尹影像清晰度差、无客观技术已基本淘汰。心脏血管造影仍旧就是目前多种心血管疾病诊断的金标准。
(二)超声检查
参考超声章节
(三)CT检查
常规的CT设备由于扫描时间与成像时间长,心内结构也显示不清,难于应用CT检查心,大血管。自从超高速CT设备与螺旋扫描技术问世以来,才使CT检查心、大血管成为可能。
CT检查包括MSCT、EBCT。MSCT图像质量高、检查时间短、费用较低,诊断效果较好,层厚已达0、5mm,可以用于冠状动脉成像。并配合多种重建技术,使得影像具有3维效果。EBCT主要用于观察心脏形态与瓣膜运动,计算心功能,分析血流动力学改变,由于空间分辨力较低,临床应用受到限制。
(四)、MR检查
心、大血管MRI检查的优点就是:①由于血流的流空效应,心大血管内腔呈黑的无信号区,与心血管壁的灰白信号形成良好的对比,能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包与心包外脂肪;②MRI为无损伤性检查;③可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血管的层面形态。
目前心血管MRI成像速度已达20ms/s帧图像,可用于心脏的实时动态显示。时间分辨力的提高,改善了图像质量。
完成心脏MRI检查,需要一定的技术:包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列的选择、心脏灌注成像。
二、正常影像表现
（一） X线检查
心分右房、右心室、左心房与左心室四个心腔。右心偏前,左心偏后,心房位于心室的后方,X 线上,都投影在一个平面上。两心室之间有室间沟,心房与心室的交界有房室沟。这此标志,仅在透视下才能识别。心表面有脏层与壁层心包膜覆盖,两层之间为一潜在的腔隙,为心包腔,但均缺乏对比。心与大血管在透视或平片上的投影,彼此重叠,仅能显示各房室与大血管的轮廓,不能见到其内部结构与分界。因此,必须用不同的位置投照,才能使各个房室与大血管的边缘显示出来。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位与左侧位的摄影。
后前位正常心影一般就是2/3位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向右后上方,形成斜的纵轴。后前位心、大血管有左右两个边缘。心右缘分为两段,其间有一明显的切迹。上段为升主动脉与上腔静脉的总合影,在幼年与青年主要为上腔静脉,其边缘平直,向上延伸至锁骨平面,升主动脉被上腔静脉遮盖。在老年,由于主动脉延长迂曲,升主动脉突出于上腔静脉边缘之外,呈弧形。心右缘下段为右心房所构成,弧度较大,膈位置较低时,心右缘最下部可能为右心室构成,密度亦较高。心缘与膈顶相交成一锐角称为心膈角,有时在心膈角内可见一向外下方倾斜的三角形影,为下腔静脉或肝静脉影,深吸气时明显。
心左缘分为三段:上段为主动脉球,由主动脉弓组成,呈弧形突出,在老年明显,儿童主动脉弓多与脊柱与脊柱重叠,主动脉球可以不明显;中段为肺动脉主干,但偶尔可为左肺动脉构成,称为心腰,又称肺动脉段,此段较低平或稍突出,儿童肺动脉可较突出,不就是病理性扩张;下段由左心室构成,为一最大的弧,明显向左突出,左心室在下方形成心尖,如心尖伸入膈下则不易定位。左心室与肺动脉之间,有长约1、0cm的一小段,由左心耳构成,正常时,不能与左心室区分。左心室与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称为相反搏动点,就是衡量左右心室增大的一个重要标志,需透视才能确定,该点上下两侧心缘呈“翘翘板”样运动。肥胖人,左心膈角常有脂肪垫充填,为密度较低的软组织影。
影响心、大血管形态的生理因素正常心、大血管的形状与大小主要受体型、年龄、呼吸与体位的影向。正常心可分横位心、斜位心与垂位心三种类型。
(二)超声检查:详见超声影像诊断部分
(三)CT检查:
横轴位:就是常用的标准体位,它可以清楚地显示心脏的结构、各房室间的解剖关系以及心
脏房室的大小。短轴位主要用于观察左室壁心肌,长轴位主要用于观察瓣膜、左室流出道及心尖部结构。三维重建能立体、直观的显示心脏与大血管的解剖、毗邻关系。横断位心包呈1～2mm的弧线状软组织密度影,其内见低密度脂肪影。
(四)MRI检查:
横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室与大血管解剖所见与CT正常所见相同。
心肌:在自旋回波序列中,心肌呈中等信号强度,与横纹肌相似。右心室壁较薄,仅相当于左心室壁的1/3。心肌厚度测量应在心脏的舒张末期长轴位或短轴位测量。正常左心室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加30％。
心内膜:MRI显示心内膜比心肌信号略高,呈一线状。
瓣膜:瓣膜一般呈中等信号强度,比心肌信号略高。
心包:在自旋回波序列中呈低信号,周边有高信号脂肪衬托,在MRI上正常心包厚度不超过4mm。
冠状动脉:MRI受空间分辨力影像,目前在MR上冠状动脉显示尚不稳定。
三、基本病变表现
(一)、心脏位置、形态与大小异常
1、位置异常:整体位置异常、房室相当位置异常、房室连接关系异常。对于房室相对位置、连接关系异常,普通X线片不能诊断,必须依靠超声、CT、MRI或心脏造影才能诊断。
2、整体与大小异常:心各房室增大时,心形状亦发生改变,在后前位上可见三种心型:
二尖瓣型、主动脉型、普遍增大型。普通X线检查不能提供心脏内部结构异常的直接征象,但对其导致的形态与大小改变可提供间接征象。临床上检查心脏内部结构异常最常用的方法就是超声检查,MSCT与MRI次之。
(二)、心脏运动与血流异常
当心或大血管需要克服阻力与负担过重而仍有代偿功能时,则心搏动增强,幅度增大,频率不变;心力衰竭,则搏动减弱,幅度减小,频率加快;心搏动完全消失,一般为心包积液的表现;主动脉瓣关闭不全时,心与主动脉搏动显著增强;在某些高动力性循环的疾病如甲状腺功能亢进与贫血时,则心与主动脉搏动也均有增强。
血流异常包括:血流速度异常,血流时相异常,血流性质异常,血流途径异常。
(三)、冠状动脉异常
冠状动脉异常的表现有冠状动脉狭窄、闭塞或扩张,先天性冠状动脉发育异常。目前冠状动脉造影仍就是诊断冠状动脉病变最可靠的方法。造影可显示病变的发生部位、形态、分布及
