1 消化系统解剖功能和生理功能
第一节 消化系统解剖
【解剖】
1．食管 （esophagus） 食管为一肌性管道，长约25~28cm，门齿距食管起点约15cm。食管位于胸腔的纵隔部、脊柱前和气管、心脏后，是连接咽和胃的空瘪管状通道；当有食物通过时即被扩张。
食管分为：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；②胸段：又分为上、中、下三段。食管有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。
食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。食管的血液供应来自不同的动脉，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较差。
胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，接受膈以下所有器官和组织的淋巴液；左上肢、头和颈的左半及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流入胸导管。胸导管破裂、损伤时将流失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。
胃肠道（gastrointestinal tract, GI）起自口腔，经过食管、胃和肠，直至肛管；总长约7～8米。
2．胃（stomach） 位于左上腹部的左膈下，呈囊袋状，约有1500ml的容量。胃的入口位于食管与胃的连接处，被食管下端的环状平滑肌（贲门括约肌）环绕；当贲门括约肌收缩时即关闭食管与胃之间的通道。胃分为四个区域：贲门、胃底、胃体和幽门部。幽门是胃的出口，幽门部的环状平滑肌形成幽门括约肌，其收缩时即关闭胃与小肠间的通道。
3．小肠（small intestine） 小肠是胃肠道中最长的部分，约占消化道总长的三分之二。小肠分为三个解剖段：上段为十二指肠（duodenum），中段为空肠（jejunum），下段为回肠（ileum）。十二指肠始于幽门，止于十二指肠空肠曲，长约25cm。十二指肠分为四段：球部、降部、横部和升部，呈“C”型环绕胰腺 2 头部；位于降部的乏特（Vater）壶腹部是胆总管和胰管分别或共同开口处，也是胆汁和胰液排入十二指肠的通路；升部与空肠相连并被屈氏（Treitz）韧带固定，成为上、下消化道的分界。空肠长约2.4m, 回肠长约3.6m,其间无明显分界。
气管食管瘘
气管食管瘘（Tracheo—esophage~fistula，TEF）为临床上比较少见的疾病，主要因气管与食管间交通引起，气道中的气体进入食道中，食道中的一系列分泌物及食物进入肺部，属于较严重的疾病，治疗往往较为棘手。
病因及发病机制：
1．非特异性成人气管食管瘘：多发生于中老年男性，患者主要以呼吸道症状就诊，但肺部感染并不严重，可有轻度支气管扩张，这类患者除肺化脓症，如肺脓肿、支气管扩张等为其原因外，纵隔淋巴结炎症、肉牙肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁也可能为其原因。
2．医源性气管食管瘘：长期气管插管呼吸支持患者严重并发症之一为气管食管瘘。主要原因为气囊压力过大，气管黏膜、软骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃疡，以后软骨断裂、感染、穿过气管膜部和食管壁形成瘘。此外，气管插管在气道内摩擦、使用激素、未定期放松气囊等也可促使瘘的形成；包括营养不良、低氧血症、低蛋白血症、贫血、肺部感染等亦可能导致瘘的形成。
3．癌性气管食管瘘：主要是由甲状腺、纵隔淋巴、肺及食管的恶性肿瘤引起；另外，食管术后狭窄、放射治疗后组织坏死、食管支架压力过大、胃食管反流造成吻合口溃疡、食管憩室炎等原因造成食管穿孔也是食管气管瘘形成的常见原因。
4．创伤性气管食管瘘：食管锐器伤，如刀、子弹、贯通伤可致气管食管瘘；胸部钝器伤，如车祸、挤压伤或打击伤容易发生气管食管瘘，由于气管、食管损伤多为复合伤，多伴有肋骨骨折、血气胸。
5．食管憩室引起的食管气管痿：食管憩室由于其壁薄弱，如发生食物、异物储留、感染、炎症易于形成食管穿孔甚至形成食管气管瘘。
临床表现：表现为饮水或进食时剧烈呛咳、咳嗽，可伴有咳痰多或发热，提示存在感染；可有胸骨后疼痛或肩部牵涉性疼痛；后期常因长期禁食、营养不良出现消瘦。机械通气患者如果气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃可导致胃严重扩张，严重者常因吸入性肺炎及呼吸窘迫而迅速死亡。另外机械通气患者有一些特异性临床表现：气道、胃部异常声响，呼吸机提示有效通气量不足（潮气量下降）、持续漏气、血氧下降，经提高吸入氧浓度、增加吸气时间、增加呼气末正压等常规处理均无效，腹部膨隆、胀气，吸痰管置入受阻、气道吸出胃内容物等。
气管插管与气道管理
教学提纲：
一、人工气道（何谓人工气道，建立人工气道的指征及人工气道的分类）
二、急诊经口气管插管 适应症与禁忌症 优点与缺点
三、咽喉部解剖关系（解剖图例及模拟人）
四、准备工作 需要的器械，器械的识别、使用方法、选择及特点
五、经口气管插管的步骤及注意事项（手法、解剖标志识别、结合视频）
六、困难气管插管的评估与处理
七、气道护理（调节气囊压力、吸痰、湿化气道等）
八、实践操作（模拟人）
教学目的：掌握经口气管插管的适应症及操作方法
熟悉气道护理操作的目的和方法
了解困难气管插管的处理
教学内容：
一、人工气道
1、 何谓人工气道？
是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。虽然人工气道的建立时患者失去了上呼吸道的加温、加湿、滤过功能，并削弱了自主清楚呼吸道内异物的能力、不便于发音、降低患者的生活质量、增加院内感染的几率，但是作为一种抢救的手段，人工气道的建立有利于痰液的引流、增进通气的有效性，导管气囊的存在可以使口咽部的分泌物、呕吐物不易进入肺部，并且能减少漏气，保证正压通气的有效实施。
2、 建立人工气道的指征？
（1） 上呼吸道梗阻 口鼻腔及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留
（2） 气道保护性机制受损 正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用，依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气道反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（受刺激引发强烈的咳嗽），患者意识改变以及麻醉时，正常的生理反射收到抑制。
（3） 气道分泌物潴留 易导致肺部感染和呼吸道梗阻
（4） 实施机械通气
说明：①紧急建立人工气道无绝对的禁忌症，关键在于选择合适的方法
②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌证
③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说也有指征
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解放军第 205 医院
教 案
科 室： 麻醉科
学 科： 麻醉学
授课题目： 气管插管术
授课对象： 住院医生、进修生、实习生
授课时间： 年 月 日 时 年 月 日 时止
授课教师： 李景锋
教学重点及难点：
重点：气管插管操作方法的掌握
难点：1. 气管插管前评估
2. 气管插管术的操作
教学方法： 讲授法，直观教学法，讨论式教学法
教学手段：幻灯、教具
使用的教材及参考资料：
（1）第四版实用临床麻醉学（盛卓人，王俊科主编）
（2）麻省总医院临床麻醉手册
（3）麻醉科工作手册
2 气管插管术
授课内容：1、定义2、插管前准备3、气管内插管操作方法4、气管内插管并发症
气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气管插管术是麻醉医师及急救时必须掌握的临床重要技能。
第一节 插管前准备及麻醉。主要包括病史、一般检查、头颈活动度、口齿情况、鼻腔、口咽腔检查及辅助检查。概括为患者需不需要插管，怎么插管及管子好不好插。为下一步插管做准备。
先评估患者能不能顺利插管，包括以下几项指标：
1、头颈活动度，也就是头后仰程度。还有甲頦间距也可以判定头颈活动情况。如大于6.5厘米，插管会比较顺利。
2、再看口齿情况：3-3-2法则：正常人张口度为3横指，正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。
