摆金镇中心卫生院2012年基本公共卫生服务慢性病管理实施方案
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2012年基本公共卫生服务
慢性病管理实施方案
根据《2012年度惠水县基本公共卫生服务项目实施方案》中关于高血压者和糖尿病患者管理服务为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全摆金镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我科实际制定本实施方案。
为了保证自己的工作能够圆满完成，我会严格遵守政治纪律，在工作作风上严格要求自己，在遇到困难时知难而进不退却，在工作中虚心地听取别人的意见和建议，正确地对待自己的名利与得失，工作中不拖拉，做到随叫随到，积极的完成今年上级交付的工作任务。
一、慢性病管理目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。
（二）2012年度，为了落实和加强管理慢性病防治工作，高血压人群规范管理率≥30％（823）、具体见下表；
惠水县摆金镇2012年高血压规范管理任务安排表
村名 总人口数 高血压患者人数 管理任务数 已建档数 拟建档数
摆金村 2172 261 78 21 35 杨茂村 761 91 27 0 34
扪摆村 2130 256 76 2 76
长新村 1881 226 67 0 66
立新村 1212 145 44 0 50
单耙村 1854 222 67 17 55
甲浪村 2316 278 84 4 81
清水村 1478 178 54 1 58
关山村 1671 201 61 0 64
马道村 1500 180 54 8 50
大华村 1525 183 55 10 50
瓮金村 1205 145 42 2 48
卫生院
合计 19705 2366 709 65 667
糖尿病人群规范管理率达到37％。重症精神病人群规范管理率达到100％。
二、慢性病管理范围和内容
(一)慢性病管理内容
1、高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（4）建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到村卫生室首次就诊时为其测量血压。
（5）高血压高危人群的管理
高危人群（收缩压介于120-140mmhg或舒张压介于80-90mmhg之间；超重或肥胖（ BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史，长期过量饮酒；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理，
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在县级以上医院确诊病历资料）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊（在县级以上医院确诊病历资料）的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
3、重症精神病患者管理
（1）重症精神病患者发现
发现途径：通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）对确诊（有专科医院病历资料）的重症精神病患者进行登记管理。进行4次面对面随访并进行危险性评估。对患者及家属开展针对性的健康教育，对病情稳定患者进行康复训练。
（3）病患者病情许可的情况下征得监护人与患者同意，每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、慢性病管理组织与实施
（一）组织管理实施
1、摆金镇中心卫生院全面负责慢性病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。
2、摆金镇中心卫生院成立公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理技术指导。
3、利用建立居民健康档案，和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病、重症精神病患者，提高早治率、早诊率。
4、落实35岁首诊测血压和慢性病报病制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
对高血压、糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。对新增的病人进行登记、建档工作。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过居委会、村卫生室发放给人群。对辖区每月开展一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
6、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每一个季度更换一次内容。
7、村卫生室人员对高血压、糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度收一次随访服务记录表及登记本和管理登记本。李伊胜负责每月收集村卫生室高血压、糖尿病、精神病的随访记录表，并录入电脑。完成每月数据统计上报县妇幼保洁院。
8、村卫生室和公卫科共同收集的高血压、糖尿病、重症精神病新建档由各村卫生员负责，建完后交由李伊胜审核。一年一次的体检由村卫生室卫生员和公卫科一同完成。电子录入由医疗组完成（具体由杨兴木负责），体检中的实验室检查由杨光甫负责（并把化验单贴于体检表背后）。
四、慢性病管理督导与评估
（一）职责与任务
摆金镇中心卫生院公卫科负责慢性病工作的组织和协调，具体负责慢性病督导和技术培训，并实施技术指导、督导验收和相关资料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病、重症精神病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、随访服务表收集等。
（二）监督与考核次数
摆金镇中心卫生院公卫科定期开展督导与检查工作。每月组织一次人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导（电话暗访或上门随访）与评估，并总结和检查结果，以便改进工作。
（三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的慢性病管理的村卫生室予以鼓励，及时拨付慢性病管理经费；对于没有完成年度工作指标的，按照服务表数量和真实性扣减相应的经费，不符10%则扣减20%，不符20%则扣减数量40%，不符50%则服务数量以零计算，并报公卫科主管领导。
摆金镇中心卫生院公卫科
二0一二年五月二十日
