申请麻醉药品 精一药品印鉴卡填表说明和表格
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填表说明
吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办理,所填写表格除特殊说明外,一式二份,一份留存市卫生局、一份医疗机构存档。其他医疗机构(包括位于外县\市的职工医院、民营医院)先到所在的县(市)、区卫生局初步审核,然后到吉林市卫生局医政处办理审批手续,所填写的表格除特殊说明外,一式三份,一份留存市卫生局,一份交县(市)、区卫生局备查,一份医疗机构存档。
所提供的复印件均需提供原件核对。(医疗机构代码证和药学管理部门负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件;其他证件均需要提供原件和复印件,原件核对后立即返还。)
医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页;超过有效期限的,还需要复印最近年度校验记录页。
法人(医疗机构负责人)如与医疗机构执业许可证副本登记不符,需提供新法人的任命文件复印件加盖公章。
签名请用黑色字迹签字笔或钢笔,其它内容可打印或者用黑色字迹签字笔(钢笔)填写。印鉴应完整、清晰。
二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试;其他医疗机构(含民营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等)需参加当地卫生局举办的培训,如自行组织培训和考试,需经当地卫生局同意。考试题可参照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定(内容只可以增加,不可以减少)
麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市卫生局。医生学习记录提交县(市)、区卫生局审核后即可返还给医生保存,不必带到吉林市卫生局。
印鉴卡分为两种:一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的,根据原印鉴卡的级别处理。
新空白印鉴卡购买处:吉林市北京路143号(市政府后门西走50米,中国银行对面),电话:6;外县(市)医疗机构也可先到县(市)区卫生局购买。
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》
申请提交材料目录
提交单位(公章):
年月日
附件1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。
附件2
《印鉴卡》申请单位情况及安全负责人联系方式
附件2
麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册登记备案表
备案号:
注:该采购员变更时应重新登记备案,变更时医疗机构需出示本表,并填写变更备案表。
附件3
吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权医生备案表
医疗机构:(公章)
市卫生局在照片处盖章,并在照片旁边标注审核日期;如注销麻方权,需将此表、附件4(含已交县市区卫生局存档的备案表和登记表)交到市卫生局注销,市卫生局在本
表题目上方签署注销意见,并加盖公章。
附件4
具有麻精药品处方权医师登记表
报送单位(公章):第页/共页
年月日
附件5
负责麻精药品药房人员情况登记表
报送单位(公章):第页/共页
年月日填表说明:应包括主管、采购、存储保管、调配使用、报表等人员
附件6
麻醉药品和第一类精神药品处方资格
培训签到表
单位(公章):第页 / 共页
1、培训内容为卫办医发(2005)237号文件规定的内容;
2、医疗机构应当做好培训计划,安排好授课内容、授课时间、授课教师;
3、相关内容应当如实填写;
4、本表根据实际培训情况可以续页、更改格式,但需要填写的内容不能缺少;
5、本表原件留存医疗机构备案,复印件加盖公章提交卫生局;提交复印件时,需提供原件核对。