儿科完整病历模板

儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。

姓名：小萌（化名）性别：女。

年龄：3岁。

民族：汉。

家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。

家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。

二、病史。

1. 现病史。

萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。

一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。

我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。

然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。

”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。

可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。

睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。

”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。

精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。

”2. 既往史。

萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。

也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。

”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。

”3. 过敏史。

萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。

”4. 家族史。

“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。

她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。

”三、体格检查。

1. 一般状况。

小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。

小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。

2. 生命体征。

体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。

儿科完整病历模板患者姓名，性别，年龄，岁。

就诊日期，20 年月日。

主诉，（患者或家属主诉病情）。

现病史，（包括病程、起病原因、症状表现、治疗经过等）。

既往史，（包括过往疾病、手术、外伤、输血史等）。

个人史，（包括生活习惯、饮食、睡眠、体育锻炼等）。

家族史，（包括家族遗传病史、传染病史等）。

体格检查，（包括一般情况、生命体征、系统检查等）。

辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。

初步诊断，（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断）。

治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。

注意事项，（包括饮食、起居、避免接触病原体等）。

随访计划，（包括复诊时间、随访内容等）。

医生签名：日期：儿科完整病历模板。

患者姓名，小明性别，男年龄，8岁。

就诊日期，20年10月15日。

主诉，患者发热、咳嗽、咳痰5天。

现病史，患者5天前出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有食欲不振，精神萎靡，无明显诱因。

家长自行给予退热药物治疗，症状缓解。

昨晚患者出现气促、咳嗽加重，家长带患儿就诊。

既往史，无。

个人史，饮食可，睡眠尚可，平时体育锻炼不足。

家族史，无传染病史。

体格检查，患儿神志欠佳，面色苍白，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，无杂音。

辅助检查，血常规，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例80%；胸部X光，双肺可见多发斑片状阴影。

初步诊断，急性支气管炎。

治疗方案，1. 对症治疗，退热、止咳、祛痰；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素；3. 加强营养，多饮水。

注意事项，避免接触病毒，多喝水，多休息。

随访计划，3天后复诊。

医生签名，日期，20年10月15日。

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祝患者早日康复！。

标准完整儿科病历范文
儿科病历。

姓名，张三性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月1日。

主诉，患儿发热、咳嗽、流涕3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，伴有食欲不振、精神萎靡，无明显诱因。

家长给予退热药物后症状缓解，但未完全消退。

既往史，患儿平素体健，无慢性病史。

个人史，患儿无过敏史，无特殊接触史。

家族史，无特殊家族遗传病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无皮疹、出血点。

呼吸道无明
显啰音，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率22次/分。

辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%；CRP
30mg/L；胸部X线，肺部无明显异常。

诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 发热。

治疗方案，1. 对症处理，给予退热药物降温，保持室内空气清新，避免过度包裹；2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物；3. 注意休息，避免剧烈运动，保持充足睡眠；
4. 饮食调理，多喝水，多吃清淡易消化食物。

随访计划，1周后复查，观察症状变化，如有持续发热、咳嗽加重等情况及时
就诊。

处方，1. 对乙酰氨基酚颗粒，每次0.3g，每日3次；2. 青霉素V钾颗粒，每次0.25g，每日3次。

医生签名，XXX 日期，2022年1月1日。

以上病历内容属实。

编制医师，XXX 审核医师，XXX 日期，2022年1月1日。

以上就是一份标准完整的儿科病历范文，希望对您有所帮助。

儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。

三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。

入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。

四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。

五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。

六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。

七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。

八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。

九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。

3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。

十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.维生素B1：100mg,bid,po。

3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。

4.及时复诊，并加强儿童预防接种。

十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。