广东省餐饮服务从业人员健康体检机构备案表

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广东省餐饮服务从业人员健康体检机构备案表
所属地区: 备案编号:




医疗机构名称
医疗机构执业
许可证登记号

所有制形式 医疗机构级别

隶属关系 □中央属 □市属 □区属 □其他
医疗机构地址
邮政编码
联系人 联系电话








负责人/联系人 联系电话
体检场所面积 M2 检查室数量 个
体检医师总数 技师总数 人

可开展体检项目
信息化体检系统:
体检信息化程度:□单机版 □网络版 □其他
使用软件名称(如无名称,请注明开发商名称):
软件设计:□自主研发 □委托开发 □购入软件 □其他
受检者标识方式:□条码 □IC卡/磁卡 □手工编号 □其他

网站链接:
是否愿意使用全省统一的餐饮服务从业人员健康检查信息报送系统
□同意 □不同意
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申请所需提交
文件、证件

1.《广东省餐饮服务从业人员健康体检机构备案表》一式 份 ( )
2.《医疗机构执业许可证》副本及复印件 ( )
3.医疗机构体检技术人员花名册及相关执业资质材料复印件 ( )
4.体检场所平面布局图 ( )
5.体检主要设备设施清单 ( )

申请人签章
郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。
法人签字: (申请单位盖章)
年 月 日

市级餐饮监管
部门意见
(盖章)


年 月 日

省级餐饮监管
部门意见
(盖章)

年 月 日