病案首页常见问题分析

病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。

通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

检查发现的主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。

病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗信息质量与医疗安全。

【关键字】病案首页；缺陷；对策随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平[1]。

病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2]。

主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息[3,4]。

因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用[5]。

为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。

1 资料与方法我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份，采集主要诊断及相关信息。

1.2方法依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则。

对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率(%)进行汇总和计算。

2结果在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。

缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。

表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果3讨论3.1主要诊断的选择不规范、不正确,占16.67%。

由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。

病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。

在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。

为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。

标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。

另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。

为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。

病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。

为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。

1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。

1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。

1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。

现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。

病案首页中常见问题关键词病案首页疾病编码原则问题病案首页是病案最重要最核心的部分，是医院进行诊疗的文字记录，也是临床实践的原始档案，是整个病案的小结和简要提纲，也是病案室进行各项登记、编码、索引的依据，也是统计的原始资料，根据国家卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，要求医师在填写疾病诊断时，一定要符合国际疾病分类ICD-10编码的要求，但在实际工作中，临床医师在病案首页的填写中存在一些问题。

这将影响计算机录入的准确性，影响医疗统计，因此正确的填写病案首页，不但关系到病案资料的准确性和完整性，还直接影响统计结果，也影响一个医院的医疗质量和效率的评估。

具体有以下几方面。

主要诊断的选择规则其选择的原则主要是：①选择患者在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

②如果患者由于某些症状、体征、或其他异常发现而接受检查或治疗结束时也未能确诊，方可选择以诊断、体征或异常发现为主要诊断，如：发热、血红蛋白尿，选择血红蛋白尿为主要诊断。

③对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重的后果，如：高血压动脉硬化性心脏病，心律不齐主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病。

④对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要编码，如：重症肌无力(未治)、急性上呼吸道感染(已治)，选择急性上呼吸道感染(已治)为主要编码。

⑤因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，以怀疑诊断为主要诊断，如：急性胆囊炎待除外，选择急性胆囊炎为主要编码。

⑥当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时选择“多发……”为主要编码。

⑦当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并类目编码为主要编码。

⑧后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的病因，而主要编码要选择这个正在治疗的疾病。

病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。

对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。

加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。

病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。

病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。

因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。

为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。

年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。

户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。

填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。

至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。

分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。

视其可有可无。

②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。

③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。

④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。