高血压病的诊断和治疗

3
中国人群高血压患病、知晓、 治疗和控制率
高血压患病率18.8% 患病人数>1.6亿
60 50.2 50 40 31.5 30 20 10 0 7.9 10.7 46.5
Aware Treatred Controlled 33.2
Prevalence (%)
North
South
4
Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273
夜间血压值比白昼血压均值低10-20%
12
动态血压测量（ABPM)

提供全天、白昼和夜间血压的平均水平和离散度； 了解全天血压曲线（杓型或非杓型），分析降压药物 的疗效，并进行降压药物谷峰比值、平滑指数的评价。 靶器官损害以及预后相关性强； 用于诊断评价白大衣高血压、隐性高血压、顽固性高

28

隐性高血压

诊断标准： 诊室血压<140/90mmHg 白昼动态血压: SBP≥135mmHg 和/或DBP≥85mmHg

发病率8%-23%，取决于研究人群和诊断标准 49%有一过性诊室血压增高
特征：白天心率较快；男性、年轻人多见； 肥胖、吸烟、饮酒
29

假性高血压

老年人，动脉僵硬度增加，血压计气 囊需要更大的压力
影响预后的因素新特点 ——危险因素
血脂部分:
LDL-C> 130 mg/dl(3.3mmol/L) HDL-C < 40 mg/dl (1.0mmol/L)
代谢方面： 腹型肥胖(wc >= 85及80cm)
或肥胖，BMI >=28kg/m2（2个指标）
炎性因子方面：C反应蛋白>=1mg/dl
20
2004年高血压指南
8

国家10.5攻关调查
65岁以上组，平均收缩压164.51mmHg，平均舒张压 <90mmHg，提示单纯收缩期高血压是这一年龄段高血压患者
的主要血压类型。（n=9000)
SBP≥140mmHg
90.9%
92.0%
94.0%
DBP≥90mmHg
42.6% 82.4% 76.3%
<49岁组
50-64岁组

微白蛋白尿
C反应蛋白1 mg/dl
（30-300mg/24h; 白蛋白/肌酐比值 男 22女 31mg/g）
外周血管疾病 视网膜病变：

出血或渗出，乳头水肿
18
2005年高血压指南
影响预后的因素
1、心血管危险因素 2、靶器官损害（TOD)
3、并存的临床情况 ( ACC )
19
2004年高血压指南
高血压的特殊类型

白大衣高血压


假性高血压
隐性高血压 单纯收缩期/舒张期高血压 体位性低血压
26
血压类型
动态血压
200 180 160 140 120 100
隐性高血压
ABPM高 OBP不高
高血压
诊室SBP≥140mmHg,DBP≥90mmHg
正常血压
100 120 140
白大衣高血压
38
肾血管性高血压—临床考虑


35岁以下发病，尤其女性； 50岁以上急进型或恶性高血压； 高血压病程短，进展快，降压药疗效不理想； 四肢血压不对称或无脉症； 腹部/颈部血管杂音； 尿蛋白弱阳性或肌酐轻度升高；血钾轻度降低 对ACEI或ARB格外敏感，服药后血压可陡降，甚至 诱发急性肾衰
31
体位性低血压

定义：安静站立3分钟，SBP降低 ≥20mmHg和/或DBP降低≥10mmHg 原因：单纯自主神经调节障碍 多系统萎缩等 患者可能在夜间平卧位有严重的高血压


32
常见继发性高血压
肾性 1 肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 肾盂积水 2 肾血管性疾病 肾动脉粥样硬化 多发性大动脉炎 纤维肌性发育不良 内分泌性 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 女性长期口服避孕药 血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 妊娠高血压 神经性疾病 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染 睡眠呼吸暂停综合征 其它 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物：糖皮质激素，拟交感药，甘草等 应激 血容量过多
肾动脉狭窄
肾脏缺血 肾素分泌↑ AngⅡ↑ 小动脉张力↑
保钠排钾
醛固酮↑
循环血量↑
血压升高
37
肾血管性高血压---病因
大动脉炎 纤维肌性 发育不良 动脉粥样硬化
性别
女性多
女性多
男性多
年龄
病程 病史 影像
年轻
短 风湿、结核 主动脉及不对称 的分支病变
年轻
短 家族史 中等动脉及不对 称的分支病变
年老
较长 心脑血管病 主动脉及对称的 分支病变

间接测量血压值增高，动脉内直接测 压正常
30
单纯收缩期/舒张期高血压

单纯收缩期高血压（ISH）
定义:SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg
老年人，动脉顺应性下降， SBP↑，脉压↑， 心脑血管事件危险增加

单纯舒张期高血压(IDH)
定义:SBP<140mmHg， DBP≥ 90mmHg 中青年人，一般认为预后相对良性，但仍有争议
？

肾实质性高血压 ——继发性高血压最常见原因

病因：急慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、
多囊肾、糖尿病肾病、狼疮肾等；

提示点：少尿、浮肿、血尿、蛋白尿


实验室检查：尿常规、血肌酐、BuN
注意：严重原发性高血压肾损害与肾性高血压
的鉴别
35Βιβλιοθήκη Baidu
肾血管性高血压
——由于肾动脉及其分支病变所引起的高血压
血清肌酐轻微升高
(一级亲属，发病年龄<50岁)

（男115-133 mol/L ， 女107-124mol/L）

糖尿病性肾脏病变； 肾损害（肌酐升高男>133,女 >124mol/L）； 蛋白尿 >300mg/24H 肾功能衰竭，血肌酐> 177mol/L）
(腹围男>85cm, 女>80cm, 或肥胖：BMI>28kg/m2
维持血压的主要机制
直接机制(自动调节)
体液/激素机制(血
管紧张素II、去甲肾 上腺素、内皮素) Humours
Direct
血压
盐机制(氯化钠)
Salt
肾上腺素能机制 (，)
Adrenergic
5
诊断高血压的步骤

准确测量血压 确立诊断标准 正确综合评估
（心血管危险因素、靶器官损害、合并疾病）
影响预后的因素新特点 ——靶器官损害
LVH : ECG , UCG(LVMI) ，X线 颈动脉超声：IMT > = 0.9 mm
血清肌酐轻度升高 ： 1.2-1.5 mg/dl(男、女不同） 微量白蛋白尿： 尿白蛋白, 白蛋白/肌酐比
21
2004年高血压指南
影响预后的因素新特点 ——临床情况
糖尿病 ：
( 缺血性脑卒中；脑出血； 一过性脑缺血发作)

心血管疾病：
(心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭)

（TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L）

.超声示动脉壁增厚
（颈动脉IMT 0.9mm或 粥样硬化斑块)

肾脏病变：
早发心血管疾病家族史 腹型肥胖
17
2004年中国高血压防治指南
心血管危险因素
收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂紊乱

靶器官损害

糖尿病：
空腹血浆葡萄糖 >7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖 >11.1mmol/L

关联临床状况

左心室肥厚
脑血管疾病：
（心电图： Sokolow-lyons>38mm; Cornell>2440mm*ms; 超声 心动图： LVMI 男 125， 女 110g/m2）
> 7.3
C-reactive protein (range, mg/l)
Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733. 25
*P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l **P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l
16
III ≥3个危险因素 或靶器官损害 IV 并存临床情况
危险分层的定义
(ESC/ESH)
美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危
>30%
20-30%
15-20%
<15%
欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险
极高危 >8% 高危 5-8% 中危 4-5% 低危 <4%
对动脉硬化早期干预的重要性
23
CRP 升高，心血管疾病危险增加
Relative risk of cardiovascular events (compared with CRP < 1.5 mg/l)
5 4 3 2 1 0
**
任何心血管事件 心肌梗死或卒中
*
< 1.5
n = 366
1.5–3.7
3.8–7.3
>65岁组
9
高血压的诊断有赖于血压的正确测量

是否患高血压病，不能仅凭１次或２次诊所血 压测量值来确定，需要一段时间的随访，需要 动态地观察血压变化和总体水平。 对于血压测量，建议测２遍，取其平均值。 诊所偶测血压(OBP)、家庭自测血压(HBP)、动 态血压监测(ABPM)


10
诊室血压测量的注意事项
高血压病和继发性 高血压的诊治
河南中医学院三附院疼痛科（科室学习）
1
主要内容


原发性高血压的诊断及评估
特殊类型的高血压


常见继发性高血压的诊断
高血压的治疗
2
中国高血压的现状和流行趋势

1999年普查患病率 11.26%; 2002年中国营养调查患病率 18.8%; 伴随 -糖尿病患病率 -吸烟率 -超重 -冠心病
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
7
血压分类
2005高血压指南血压分类的特点

无理想血压分类，正常血压为<120/80 mmHg；

血压120-139/80-89 mmHg为正常高值，此期提 倡进行生活方式干预为主的治疗。

≥140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度(I
级)、中度(II级)、重度(III级) 仍保留收缩期高血压的分类
33

常规治疗反应差或血压稳定者突然难以控制 20岁以前或50岁以后起病。 III级以上高血压（>180/110mmHg)。 不合理的症状/体征：无诱因或利尿剂引起低 血钾，腹部血管杂音，血压波动伴头痛、出 汗、 震颤等。 明显的靶器官损害：眼底表现2级以上，血肌 酐增高和蛋白尿，心脏增大或左室肥厚。 异常的实验室检查。
空服>=7.0 mmol/L, 餐后>= 11.1 mmol/L
外周血管疾病 糖尿病肾病：
肾功能受损，肌酐 >1.4-1.5 mg/dl
22
2005年高血压指南
危险因素及靶器官损害的重要修改

增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、HsCRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块
高度显示了高血压防治过程中：
39
肾血管性高血压—特殊检查

腹部超声：双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大
HBP或ABPM不高,OBP高 160 180 200
27
诊室血压
白大衣高血压

诊断：诊室血压≥140/90mmHg，
白昼动态血压<135/85mmHg 占一级高血压的15-20%； 女性、年轻人、体型瘦弱者常见； 可能进展为持续的高血压 坚持随访，诊室血压和动态血压监测 “白大衣效应”(White Coat Effect)

恰当分析病因
6
2005中国血压的分类（6分法）
类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg)
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重）
＜120 120-139
≥140 140-159 160-179 ≥180
＜80 80-89
≥90 90-99 100-109 ≥110
血压、发作性高血压或低血压、血压波动大等患者。
13
血压的类型
1、杓型血压 2、非杓型血压
3、超杓型血压
4、反杓型血压
14
2005年指南中仍存在危险度分层
血压(mmHg) 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP≥110 I II 无其它危险因素 1-2个危险因素 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危

下述６种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时 相（变音）为准：老年人（尤其是＞７０岁 者）、妊娠、儿童、严重贫血、甲亢和主动脉 瓣关闭不全

测立位血压：
老年人、糖尿病、体位性低血压
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动态血压标准
24h平均值 <130/80mmHg
白昼平均值 <135/85mmHg
夜间平均值 <125/75mmHg