临床路径单病种质量控制管理本
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编号：Q/ZXYY-R-YWB-002
临床路径、单病种质量控制
记 录 本
科室：
日期： 20 年
XXXX医院
目 录
一、YL-002临床路径、单病种管理制度
二、各科室临床路径完成率指标
三、科室临床路径、单病种管理实施小组成员及相关职责
四、科室临床路径、单病种名单目录
五、临床路径病人登记表
六、临床路径月度/季度/年度总结
七、临床路径病人满意度调查表
八、单病种病人登记表
九、单病种月度/季度/年度总结
一、YL-002临床路径、单病种管理制度
文件名称 临床路径、单病种管理制度
文件编号 Q/ZXYY-ZY-YW/YL-002 总页数 3
制定部门 医务部 版本号 2017-08-E
1 范围
1.1 本制度规定了医院临床路径、单病种管理规范
1.2 本制度适用于医院各临床路径、单病种科室。
2 规范性引用文件
2.1 《三级综合医院评审标准与评审细则》（卫生部2011.12）
2.2 《单病种质量管理手册3.0 版》
2.3 《临床路径管理指导原则（试行）》（卫生部2009）
3 术语
3.1 临床路径：临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
3.2 单病种：单病种是卫生部为了加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为公布了部分并重的质量控制指标，对医疗机构规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，树立服务质量标杆及指导作用。
4 内容
4.1 临床路径、单病种是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者医学管理及治疗计划。
4.2 院内各科室开展临床路径、单病种均需遵守本制度。
4.3 各科室临床路径、单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
4.4 设立组织，加强督导：在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径及单病种质量工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径、单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。管理小组负责制定临床路径及单病种管理有关规章制度。指导小组负责对我院临床路径、单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径、单病种管理实施过程中遇到的问题。相关科室成立临床路径、单病种实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员与主管医师主要负责临床路径、单病种的实施，临
床路径、单病种实施过程的效果评价和分析。医务部负责临床路径、单病种管理工作、负责相关材料收集和整理及信息分析反馈。
4.5 质量控制，评估改进
4.5.1 临床路径质控流程
4.5.1.1 进入路径病历的选择要求：
4.5.1.1.1 选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10 编码或一定的编码范围。
4.5.1.1.2 纳入与排除标准：诊断明确者；无其他明显合并症；初步判断可按路径管理正常进行；可合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。
4.5.1.2 实施过程控制与变异分析各临床科室确定的临床路径病种，原则上凡符合进入的临床路径病例，必须进入路径并向患者告知征求同意。出现变异、退出路径的病例在病程记录中要有分析。因变异而需退出临床路径的病例，经治医师与个案管理员，向实施小组报告变异原因和处理措施，提出解决或修正变异的方法。个案管理员每月汇总相关资料，填写科室临床路径数据统计表。
4.5.1.3 质量控制指标
4.5.1.3.1 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
4.5.1.3.2 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
4.5.1.3.3 住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。
4.5.1.3.4 费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
4.5.1.4 临床路径质量控制的主要措施
4.5.1.4.1 按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
4.5.1.4.2 健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
4.5.1.4.3 合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4.5.1.4.4 合理用药、控制院内感染；
4.5.1.4.5 加强危重病人和围手术期病人管理；
4.5.1.4.6 调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
4.5.2 单病种质控流程
4.5.2.1 单病种的选择要求
4.5.2.1.1 实施单病种质量控制的病种：根据《特定（单）病种质量管理手册3.0 版》的要求，按照卫生部制定的六个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、缺血性卒中/ 脑梗塞、慢性阻塞性肺疾病”、三项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、剖宫产术” 以及围手术期
预防感染、深静脉血栓，作为我院上报卫生部单病种质量监测中心的质量管理控制工作不断推进。
4.5.2.1.2 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48
小时内死亡的病例；已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。
4.5.2.2 实施过程控制与变异分析
单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病历标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。
4.5.2.3 单病种科室每天由专人对出院病历进行筛选，对符合单病种管理要求的病历进行网上直报，保存材料入档备案。如网上直报不通时，各科室根据临床路径质量控制指标，自助汇总分析。
4.5.2.4 临床科室的临床路径、单病种质量管理实施小组每月对本科室临床路径、单病种质量控制指标进行评价分析，制定整改措施；对临床路径病人进行满意度调查，月底汇总分析。
4.6 医务部每季度召开全院临床路径、单病种管理科室反馈会，对医务人员进行临床路径的满意度调查，评估分析，提出整改措施并督导科室实施。
4.7 临床路径单病种质量管理委员会适时召开临床路径、单病种管理协调会议，解决实施过程中遇到的系统问题，追踪持续改进情况。
4.8 各临床科室要高度重视临床路径、单病种质量管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，临床路径、单病种实施小组、个案管理员切实履行职责，信息报送及时、做到责任到人、指标到人，保证临床路径、单病种管理工作顺利开展。
4.9 本规定自发文之日起开始实施，由临床路径、单病种管理委员会负责解释、说明。
二、各科室临床路径完成率指标
科室名称 一季度 二季度 三季度 四季度
肿瘤一区 25 35 45 50
肿瘤三区 35 40 45 50
肿瘤二区 35 40 45 50
眼科 50 50 55 55
血液内科 50 50 55 55
胸外科 40 45 50 50
心血管外科 45 50 50 50
心血管内科一区 30 40 45 50
心血管内科二区 45 50 50 50
消化内科 35 40 45 50
胃肠外科 45 50 50 50
手足外科 30 35 45 50
肾内科 30 40 45 50
神经外科一区 25 30 40 45
神经外科二区 25 30 40 45
神经内科一区 40 45 50 50
神经内科二区 45 50 50 50
乳腺甲状腺外科 50 50 55 55
皮肤科 45 50 50 50
内分泌科 55 55 60 60
泌尿外科 55 55 60 60
口腔科 50 50 55 55
脊柱外科 60 60 70 70
呼吸内科 45 50 50 50
关节外科 40 45 50 50
肛肠外科 35 40 45 50
感染病一区 45 50 50 50
感染病二区 35 40 45 50
肝胆外科 45 50 50 50
妇科 45 50 50 50
风湿免疫科 30 35 45 50
耳鼻喉科 45 50 50 50
儿科一区 40 45 50 50
儿科三区 40 45 50 50
儿科二区 45 50 50 50
创伤骨科 55 55 60 60
产科一区 60 60 70 70
产科二区 60 60 70 70
三、科室临床路径、单病种实施小组
根据要求成立我科室科室临床路径、单病种实施小组；由实施临床路径的临床科室主任任组长，科室副主任和科室医、护骨干任成员。实施小组设立个案管理员。人员名单如下：
组长：科室主任
成员 ：科室副主任、科室医疗护理骨干多人(3-5人)
个案管理员：科室骨干1-2人。
职责：
1、主要负责本科室临床路径、单病种的实施，包括病种的选择，表单的设计、路径的输入校正。
2、临床路径、单病种实施过程的效果评价和分析，包括基础数据收集、整理、分析总结。
3、对临床路径病人及医务人员进行满意度调查，对本科室临床路径、单病种管理提出改进意见并组织实施。
4、接收检查反馈，对反馈的问题分析整改。
