成功病例分享-凶险性前置胎盘(1)

1例稀释式自体输血治疗凶险性前置胎盘合并RH-D血型阳性病人的护理

张盼盼;付东英

【期刊名称】《全科护理》

【年(卷),期】2016(014)005

【总页数】2页(P527-528)

【关键词】凶险性前置胎盘;稀释式自体输血;护理

【作 者】张盼盼;付东英

【作者单位】210000,南京医科大学附属南京妇幼保健院;210000,南京医科大学附属南京妇幼保健院

【正文语种】中 文

【中图分类】R473.71

·个案护理·

稀释式自体输血是一种有效的血液保护措施，可减少围术期血液成分丢失，改善微循环及重要脏器的灌注，有利于凝血机制的活化。对血红蛋白>110g/L、体重>70 kg的孕妇安全采血量为400 mL～800 mL[1]。凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay等[2]提出，其定义为，既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[3]。发生胎盘植入的可能性高达30%～50%，易导致难以控制的大出血，病死率高达10%[4]。2014年11月我院收治1例凶险性前置胎盘，胎盘植入浸润膀胱，ABO以外血型抗体阳性的病人，由于诊断、抢救及时准备充分，术中采用稀释式自体输血，以减少病人手术时血液中有形成分的丢失。经合理的抢救及护理，病人预后良好。现报告如下。

1.1 病例介绍 病人，女，34岁，以“妊娠35+2周，少量阴道流血1 h”于2014年11月24日急诊步行入院。入院查体：生命体征平稳，心肺检查未见异常。产科检查：宫底剑下四指，未扪及宫缩，头先露，衔接浮，胎心138/min，无阴道流血，未行阴道检查。辅助检查：彩超回示双顶径8.1 cm，股骨长5.9 cm，胎儿体重1 873 g，羊水暗区8.0 cm，羊水中见光带分隔，部分胎盘附着其上。胎盘完全覆盖子宫内口，分级Ⅰ，子宫前壁下段肌层与胎盘分界不清，彩色多谱勒血流成像(CDFI)示血流信号光点丰富。提示单胎头位，羊水多，中央性前置胎盘，胎盘植入待排。既往史：2004年、2005年分别行人工流产1次，2007年因“初产臀位”于我院行子宫下段剖宫产术，产一女婴，体重2 800 g，阿氏(Apgar)评分10分，产时大出血，予输血治疗，具体手术过程不详。妊娠31+6周因“S/D比值偏高”在我院治疗2 d后出院。生育史：1-0-3-1。初步诊断：5胎1产，妊娠35+2周，待产，左枕前，中央性前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入?

凶险性前置胎盘临床分析

【摘 要】目的：了解凶险性前置胎盘的临床特点。方法：回顾性分析我院分娩的凶险性前置胎盘25例。结果：患者平均年龄32.8岁（sd3.4）。既往剖宫产与本次妊娠平均间隔时间5.4年（sd2.9）。胎盘植入14例（56.0%），产后出血20例（80.0%），子宫切除11例（44.0%）。平均分娩孕周为35.6周（sd2.8）。平均出血量为2.6l（sd4.0）。所有患者均存活。1例新生儿死亡。结论：凶险性前置胎盘高度怀疑合并胎盘植入，术前需充分准备，积极处理，必要时行子宫切除术。

【关键词】凶险性前置胎盘；产后出血；胎盘植入

【中图分类号】r714 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0051—02

近年来随着剖宫产率的升高，前置胎盘的越来越常见。前置胎盘是严重威胁母胎生命的产科并发症，导致产前、产时、产后出血，是引起孕产妇及围产儿死亡的主要原因。chattopadhyay[1]等首次报道既往剖宫产再次妊娠发生前置胎盘对妊娠结局的危害比其他原因所致的前置胎盘影响大，并将既往剖宫产再次妊娠前置胎盘中胎盘附着前壁者定义为凶险性前置胎盘（ pernicious placenta

previa）。现就我院分娩的25例凶险性前置胎盘病例总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集中山大学附属第一医院产科于2008年6月至2013年6月分娩的凶险性前置胎盘25例。入选标准：我院分娩的大于28周的前置胎盘病例，既往有剖宫产史。详细记录这些病例的一般资料、症状、产科并发症、妊娠结局等资料。记录前次剖宫产再次妊娠的时间间隔。

1.2 统计方法 使用spss 19.0 软件进行描述性统计。

2 结果

2.1 基本资料

患者的年龄27-39岁，平均年龄为32.8岁（sd3.4），平均住院时间为8.6天（sd5.6）。患者的产次2-4次，平均产次为2.4次（sd0.7）。既往有1次剖宫产史24例（96.0%），2次剖宫产史者1例（4.0%）。既往剖宫产与本次妊娠的间隔时间2-12年，平均5.4年（sd2.9）。中央型前置胎盘12例（48.0%），边缘性前置胎盘8例（32.0%），低置胎盘5例（20.0%）。胎盘植入14例（56.0%），产后出血20例（80.0%），早产15例（60.0%），dic13例（52.0%），子宫切除11例（44.0%）。所有病例均为剖宫产分娩。分娩孕周28.1-38.5周，平均分娩孕周为35.6周（sd2.8）。估计出血量0.4-15.0l，平均出血量为2.6l（sd4.0）。所有患者均存活。1例新生儿死亡，为孕28.1周分娩，患者及家属放弃抢救。

作者单位院园缘园园缘员 石家庄市 河北省石家庄市妇幼保健院护理部孙素丽院女袁本科袁副主任护师窑个案报道窑员例前置胎盘胎盘植入致失血性休克

行子宫切除患者的抢救及护理

孙素丽 赵月芝 李 歆 陈志英

凿燥蚤院员园援猿怨远怨辕躁援蚤泽泽灶援员远苑圆原怨远苑远援圆园员远援员缘援园远苑 正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁尧后壁或侧壁袁孕

圆愿周后胎盘若附着于子宫下段部分或全部覆盖在子宫颈内

口处袁其位置低于胎儿先露部时则称前置胎盘袁国内报道发生

率为园援圆源豫耀员援缘苑豫袁国外报道为园援猿豫耀园援怨豫袁为妊娠期

严重的并发症咱员暂遥多见于经产妇或多产妇遥前置胎盘是引

起妊娠晚期出血的主要原因之一袁以无痛性阴道流血为特点袁

可致妊娠晚期大量出血袁围生儿缺血缺氧死亡等袁如处理不及

时会危及母儿的生命袁是妊娠晚期严重的并发症之一袁临床上

对此孕妇以行剖宫产术终止妊娠为首选遥我院于圆园员缘年员员

月圆怨日收治员例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切

除的孕妇袁经抢救治疗及护理袁患者病情逐渐好转袁现报道

如下遥员 病例介绍

患者袁女袁猿苑岁袁已婚袁孕远产员流源袁圆园园源年苑月足月剖

宫产娩一男活婴袁健在遥主因妊娠远垣月第二胎袁瘢痕子宫袁无

痛性阴道出血约圆园园园皂造袁于圆园员缘年员员月圆怨日入院遥入院

主诉近圆澡前如厕时出现无痛性阴道出血袁量多尧鲜红色袁立

即平卧于地板袁臀下垫毛毯袁浸透袁立即求助员圆园急救袁换一毛

巾被垫于急救车担架袁急救人员给予生理盐水静脉输液袁平车

推入我院袁毛巾被已被血液浸透遥入院查体袁呈重度贫血貌袁

表情淡漠袁反应迟钝袁栽猿远援缘益袁孕员园源次辕皂蚤灶袁砸圆园次辕皂蚤灶袁月孕远源辕源源皂皂匀早袁完善血尧尿常规尧凝血四项等化验检查曰暂合

去白悬浮红细胞远哉遥查体院心肺未闻及异常袁腹膨隆如孕远

个月大袁下腹可见一长约员园糟皂横行手术瘢痕袁双下肢水肿渊原冤袁产检院宫高圆苑糟皂袁腹围愿圆糟皂袁宫缩偶有袁胎位为头位袁

胎心员源园次辕皂蚤灶袁胎先露未入盆袁阴查及肛查未查遥阴道口见

４９６・病例报告・　头后几天就出现身体不舒服。现家中有妻子、孙女１人、哥哥１人、妻　妹１人。患者所居村一组约有住户４Ｏ余户，人口２００余人，饮用水源均　为自家井水。该村的一条小河最后流人一统河内。患者病前就餐的饭　店位于新合镇镇内，面积大约１３Ｏ余平。有厨师１人、服务员１人、负　责人２人（夫妻），饮用水源为该镇自来水。　２．２防控措施　５月３０日，疾控中心派出流调、消毒和采样人员到该镇进行疫点　调查、消毒、采样及防控措施指导。采集密切接触者５人便样、血清　样本送检，经７ｄ培养未检测出伤寒杆菌。采集患者接触过的河水、自　家井水、就餐饭店自来水各２５０毫升送检，进行伤寒杆菌培养，经７ｄ　培养未检测出伤寒杆菌。密切接触者医学观察自最后接触该患日起　２ｌｄ，并定期随访。在该镇广泛开展“三管一灭”：管水、管粪便、　管饮食、消灭苍蝇，并进行伤寒防治知识宣传。该村所有自家井水使　用漂精片进行定期消毒处理后方可饮用，患家家居环境彻底消毒，粪　便使用生石灰覆盖。当日，市疾控中心消毒人员对患者家居环境、饮　用水、厕所以及患者用餐的饭店进行彻底消毒，并发放了漂精片、消　毒药械、伤寒防治知识宣传单。患者隔离治疗至体温恢复正常后１　５ｄ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３，Ｖｏｌ。１１，Ｎｏ．２８围躅　或每隔５ｄ作便培养１次，连续２次阴性，已达到出院标准。　３讨论　３．１伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特征为持续发　热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾增大　与白细胞少等，全年均可发病。本例病初以持续发热、头痛、腰痛乏　力、周身不适５ｄ为主诉，入住市中心医院。经询问病史、临床症状及　体征、实验室检测结果符合ＷＳ　２８０—２００８“卫生部伤寒诊断标准”临　床诊断病例。因病初连续应用抗生素，人院后未及时采集患者便样培　养，因此该患者所提检伤寒杆菌血培养、便培养均为阴性。提示早期　提检便培养是伤寒确诊的重要依据。　３．２伤寒疫情发生后，市疾控中心及时与当地镇政府、乡镇卫生院取　得联系，在疫点内广泛开展“三管一灭”，即管水、管饮食、管粪　便，消灭苍蝇。对患者及密切接触者实施医学观察等措施。经对患者　观察自体温恢复正常后１　５ｄ、密切接触者医学观察２１ｄ后，当地无续发　病例发生。由于梅河口市多年来未出现伤寒病例，医务人员对伤寒缺　乏了解，应加强对医务人员伤寒卫生学知识的培训，防止误诊情况的　发生　１例妊娠晚期中央性前置胎盘突发大出血的病例报告及分析　段日新　（吉林省梅河口市妇幼保健院，吉林梅河口１３５０００）　【关键词】妊娠晚期；中央性前置胎盘；大出血；报道　中图分类号：Ｒ７１４．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１　９４（２０１３）２８－０４９６－０２　１病例资料　患者４３岁。２０ｌ２年４月１４日，孕３３周，第四胎第二产，晨起便　秘，便后发现阴道无痛性流血，约不到５ｍｉｎ后流血量迅速增加，紧　急送往医院。途中行近４０ｍｉｎ。早７时１２分人院，查体：急性失血重　病面容，皮肤苍白，四肢厥冷，出冷汗，精神幌惚，稍有躁动、呼吸　增快。查体：体温：３５．４℃，脉搏：１１６次／分，呼吸：：２４次／分，血　压８Ｏ～７０／３５～４５ｒａｍ　Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ｋＰａ）。医师简单询问病史后　立即行紧急Ｂ超协助诊断，Ｂ超示：官体８月大；单胎无胎心，死胎；　胎盘下缘完全覆盖宫颈内口（宫底部纵向扫查时，胎盘完全复盖宫颈　内曰，横向扫查时可见子宫下段的前壁和后壁均附有胎盘）。临床诊　断：①中央性前置胎盘大出血；②失血性休克；③宫中死胎。　根据症状与体征初步估算失血量在２０００～２５００ｍＬ之间。医师立　即采取了下列措施：①吸氧：高流量吸氧６～８Ｌ／分；②建立３条静　脉通道；③扩充血容量：林格氏液（１０００ｍＬ）与低分子右旋糖酐　（１Ｏ００ｍＬ）分别由两条静脉通道快速输入；④维持酸碱失衡：５％碳　酸氢钠２５０ｍＬ静注；⑤止血：以２５％葡萄糖注射液１　００ｍＬ液稀释氨甲　环酸０．５ｇ先静脉注射，后接点（５％葡萄糖注射液２５０ｍＬ中加入氨甲环　酸１．０ｇ）；⑥紧急阴道内填塞无菌纱条压迫宫颈止血；⑦应用血管活　性药：在输入１０００ｍＬ输液体后，保证了有效循环血容量的情况下，在　５％葡萄糖注射液２５０ｍＬ中加入盐酸多巴胺注射液２０ｒａｇ静点；⑧抗感　染：０．９％盐水２５０ｍＬ　ｑｂ）￣１人盐酸左氧氟沙星注射液２００ｍｇ静脉滴注。　在采取上述紧急措施的同时展开以下医疗措施：①急检：血型、　动脉血血气分析、离子、血常规等；②监测：多功能心电监护。③告　知家属：一是患者因失血过多，急需输血；二是患者诊为中央性前置　胎盘，需紧急剖宫产手术终止妊娠，并有切除子宫的可能，以及发生　肺栓塞等产科意外的可能。④征得患者家属同意后，开始备血、作剖　宫产术前准备。　７点５５分术前准备完毕。此时患者监测生命体征指标：体温：　３６．１℃，脉搏：９７次／分，呼吸：２Ｏ次／分，血压：９７／５５ｍｍＨｇ。无手术　禁忌，患者经静脉麻醉开始手术。　术中２０ｍｉｎ开始先后输入Ａ型（同型）红细胞混悬液４个单位，新　鲜冻血浆４００ｍＬ。　剖宫取出一未成熟男性死胎。检查胎盘附于子宫下段。完全覆盖　子宫内口，子宫颈内口周围均有大块胎盘植入肌层，立即行人工剥离　胎盘，见胎盘薄，呈豆腐状，剥离时立即有大量血涌出，来势汹涌。　监测示：血压下降８０～６０／３０～４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１　３３ｋＰａ）。心率　加速：１２０～１４０次／分。主治医师立即与家属沟通行子宫全切术，挽救　患者生命。手术历ｔ￣ｌｈｌ５ｍｉｎ。　术后取出阴道内纱条，对患者特级护理，多功能心电监护，严密　观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色、表情等生命体征的变化。　２４ｈ病情稳定后转为一级护理，患者住院１０ｄ出院。　２讨论　２．１中央性前置胎盘发生大出血非常凶险：中央性前置胎盘是指妊娠　２８周后，胎盘完全覆盖了子宫颈内口。是妊娠晚期出血的主要原因之　一，是妊娠期的严重并发症，多见于经产妇，尤其是多产妇。平均十　例前置胎盘中有一例中央性前置胎盘，而前置胎盘在我国的发生率仅　为０．２４％，此病例是一例少见的高危妊娠后导致的中央性前置胎盘，　没有反复阴道小流血先兆，突然发生大出血，短时间内出血量高达　２０００～２５００多毫升，导致失血性休克，胎儿在宫内死亡，若救治措施　稍有不当，便会导致母子双亡。