疾病治疗合同协议书
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疾病治疗合同协议书
:
甲方:_________院长:_________
地址:_________电话:__________________(夜)邮编:
_________
乙方(患者姓名):_________
性别:_________年龄:_________身份证号:_________
家属或监护人姓名:_________与患者的关系:_________
身份证号:_________
通讯地址:_________电话:_________邮编::_________
甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行包治。
一、经甲方诊断,乙方患有:
(一)主要患有:
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
(二)次要患有:
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
二、治疗时间
_________年_________月_________日至_________年
_________月_________日共计_________年零_________个月
治疗目标:
1._________
2._________
3._________
三、治疗费用及支付办法
(一)全程治疗费用为_________元(不含患者术前的各项检查
费,术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔
床费、输血费、患者点名要的营养药品费,与治疗目标无关的疾
病,如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、
肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方
支付)。
(二)治疗费用支付办法:协议签订后乙方支付治疗费用总额
的60%,计人民币_________元,甲方可对乙方实行包治治疗。
签订合同后_________天内交清全部治疗费用。
若协议规定的时间内病情有明显好转,但尚未完全达到治疗
目标,你选择的意见是:
1.要求退钱(_________)签名:_________
2.可适当延长治疗时间,增加治疗费(_________)签名:
_________
3.可适当延长治疗时间,不增加治疗费(_________)签名:
_________
四、甲方的权利义务
1.依据乙方病情及治疗目标,制定包治实施方案。
2.精心组织手术治疗、护理。
3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染,严
加控制耐药菌殊发生。
4.及时向乙方通报治疗进展情况,医患双方心中有数。
5.尊重患者的人权、人格。
6.遵守职业道德,保护患者隐私。
7.患者在治疗中发生其他疾病,甲方积极抢救、会诊,但会
诊费用、治疗费由乙方承担。