安阳市社区便民菜店建设申报表

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安阳市社区便民菜点建设申报表
申请建设经营人员基本信息
申请人姓名 性别 年龄 职业
详细住址 电话 手 机
常住或暂住 人口 申请人身份 (菜农、菜贩或其他)
身份证号
社区便民菜点选址或现址信息

选址详细地址 所在社区 名称 距农贸市场的距离(米)
新建或改造 店名 个体或其他
自有或租赁 房产 营业面积(㎡) 年房租金额
(元)

蔬菜经营 面积(㎡) 设蔬菜货架数(个) 服务居民人口
(个)

服务半径 (米) 营业员人数(个) 建成开业或
达到规范时间

主要经营范围 年销售额 (万元) 年利 润额 (万元)

申请人
意 见

经自查,本社区便民菜点,满足《安阳市“双进”工程管理办法》规定的相
关建设范围、设置标准等基本要求,特申请建设(改造)社区便民菜点。所提供
的信息和资料真实有效。如政府批准,将按照《安阳市“双进”工程管理办法》
的规定要求,建设和管理同步到位,保证按期完成建设(改造)任务和长久良好运
营社区便民菜点。愿意接受政府主管部门的监督、检查和管理;愿意在市场波动
时执行政府的相关调控政策。如有违法违纪行为,将承担一切责任并如数退还政
府补贴资金。
申请人签字: (盖章) 年 月

区菜篮
子市场
体系建
设领导
小组
审核
意 见

区菜篮子市场体系建设领导小组(公章)
年 月 日

市菜篮
子市场
体系建
设领导
小组
审核
意 见

市菜篮子市场体系建设领导小组(公章)
年 月 日

备注:1、新建和改造的社区便民菜点,均填报此表。
2、本表一式三份,市、区菜篮子市场体系建设领导小组和申请人各执一份。