私募基金合格投资者风险识别能力和承受能力调查问卷（机构版）
鉴于中国证监会及中国基金业协会的对于私募基金的监管要求，募集机构应当在向投资者推介私募基金之前采取问卷调查等方式履行特定对象调查程序，以保护私募基金投资者的合法权益，进一步规范私募基金的募集市场。
在填写本调查问卷前，请仔细阅读以下重要提示：
1.风险提示：私募基金投资需要承担各类风险，本金可能遭受损失。同时私募基金投资还需要考虑市场风险、信用风险、流动性风险。操作风险等各类投资风险。贵公司在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和承受能力，选择与选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
2.本问卷的评估结果可能不能完全准确的测试出贵公司面对投资风险的真正态度，但是可提供贵公司一些衡量自身风险承受能力的指标。本问卷的结果，将采取贵公司提供的信息的准确度和完整度。如果贵公司提供的信息不准确及/或不完整，或在所提供的信息发生变化后未及时更新，则可能对贵公司的投资风险承受能力评估结果以及向贵公司推荐适合贵公司风险承受能力的基金产品带来影响，如因此造成贵公司的投资损失，本公司将不承担任何责任。
请签字承诺贵公司是为自己购买私募基金产品且投资单只私募基金的金额不低于100万元【】
请签字确认贵公司符合以下何种合格投资者财务条件：
符合净资产不低于1000万元【】
一、投资人基本信息:
1.公司名称【】营业执照号【】法定代表人【】注册资本【】住所【】联系人【】联系方式【】
2.贵公司的性质：
A.事业单位或公益组织
B.有资本市场投资限制的国有企业
C.无资本市场投资限制的国有企业
D.保险、证券、信托公司
E。私营企业或股份制企业
二、以下一系列问题可在贵公司选择合适的私募基金前，协助评估贵公司的分析能力、理财方式及投资目标：(请在所选你序号前打“√”)
（一）财务状况
1贵公司目前的投资规模是
A.大于5000万元
B.2000万到5000万元
C.1000万到2000万元
D.500万到1000万元
E.500万元以下
2.根据贵公司目前以及将来预期的现金需求，可以将多少比例的投资收益用于再投资
A.将所有投资收益用于再投资
B.50%以上的收益用于再投资
C.20%到50%的收益用于再投资
D.20%以下的收益用于再投资
3.股公司的主要投资资金来源是
A.其他大型机构投资者
B.其它小型机构投资者
C.个人投资者
D.自有资金
E.银行存款
（二）投资经验
4.在本次投资之前，贵公司过往的投资经验：
A.仅包括银行存款
B.与银行存款类似、风险较低、结构简单的投资（余额宝或者类似余额宝的货币基金）
C.除前款所述产品，还投资于股票、保险、银行理财产品和余额宝类似产品以外其他基金品种
D.对股票、基金、金融衍生品等各投资品种与市场动态较为了解，并亲自打理投资
E.对投资产品较为了解，委托专业机构进行长线投资
5.（非金融类且从未从事投资的公司填写）贵公司投资部门的设立情况是？
A.机构未设专门的投资部门
B.投资部门已经设立，但运作不到1年
C.投资部门已经设立，且已运作1年以上
D.投资部门已经设立，且已运作3年以上
E.投资部门已经设立，且已运作5年以上
6.（金融类或专门从事投资的公司填写）贵公司已成立并从事投资的时间：
A.1年以内
B.1-2年
C.2-5年
D.5年以上
（三）投资目标
6.贵公司的投资目标是
A.激进成长
B.显著增长
C.稳健增值 D谨慎增值 E.避免亏损
7.在正常的市场情况下，贵公司对这项投资的收益有何期望
A.获得超越故股市表现的高收益，同时愿意承受比股市更大的波动
B.获得和股市相近的收益，同时愿意承受与股市相近的波动
C.逊于市场表现，但能取得适度盈利，同时波动较小
D.长期收益高于定期存款，同时波动比较小
E.收益高度稳定，但略有薄利
8.贵公司计划的投资期限有多长
A.10年以上
B.7-10年
C.4-6年
D.1-3年
E.1年以内
（四）风险偏好及承受能力
9.下面哪一种描述最符合贵公司对今后三年投资表现的态度
A.不介意亏损
B.能容忍亏损
C.能容忍少量亏损
D.难以容忍任何亏损
E.期期望至少能略有回报
10.在未来五年内，贵公司预期主营业务收入会有何变化
A.显著增长
B.有一定增长
C.保持不变
D.可能会有所下降
E.显著下降
11.考虑到资本市场的起伏，下列哪一种可能得投资组合回报是贵公司最满意的
投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）
以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为：分。
根据投资者风险承受能力评估分表的评价，您的风险承受能力为：。
根据上述数据分析，您适合购买的私募基金产品为：
声明：本人已如实填写《私募基金投资者风险识别能力和承受能力调查问卷（机构版）》，并了解了自己的风险承受类型额适合购买的产品类型。
投资人盖章：
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经办员：
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募集机构（盖章）：
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