心胸外科的现状及进展高尚志教授【可编辑PPT】

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胸部损伤--气胸—张力性气胸
急救处理：
原则：立即排气
方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引 流。 进一步处理：闭式引流
抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时
肺已复张
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第四节
血胸
概述
临床表现
治疗
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胸部损伤--血胸
表现： 明显呼吸困难、
鼻翼煽动、
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部叩诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
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胸部损伤--气胸--开放性气胸
急救处理要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克
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胸部损伤--气胸--开放性气胸
方法：第二肋间锁中线
第六或七肋间腋中线至腋后线之间
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胸部损伤--气胸—张力性气胸
病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。
病理生理：伤侧肺严重萎陷
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
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10室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。

原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或 心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）
心脏瓣膜关闭不全
左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加如贫血、甲亢
心肌收缩力
高血压 瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷（舒张期容量）
心排血率
房室收缩协调性
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心脏病的外科治疗
冠心病 瓣膜病 先心病 大血管外科 终末心衰的外科治疗
Henry Souttar(England)
4
The first successfully operation of PDA
Robert Gross（USA）
Robert Gross 1938年在波士顿 儿童医院成功地为一名5 岁女 孩施行了动脉导管结扎术
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The first successful clinical use of a heartlung machine
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CABG面临的挑战之二：
接受CABG患者人群特点的改变：
Older and Sicker Patients with More Complex Disease
更多的高龄患者 更多的二次CABG术后患者 更多的介入治疗术后患者 更多的危重症缺血性心肌病患者
不同年龄组占目前美国CABG年手术总量的构成比
CABG的发展历程
动脉桥地位的确定,1986 Dr. Loop
First CABG in China,1974
Dr. Guo Jia-Qiang, Fu Wai Hos1p5ital
CABG所面临的挑战和发展
First PTCA ,1977 Dr. Gruentzing First Stent for CAD,1987 Dr. Sigwart Drug Eluting Stents

食管裂孔疝：食管裂孔扩大，导致腹腔内脏器进入胸腔
纵隔疾病
01
纵隔肿瘤：包括良性和恶性肿瘤，如胸腺瘤、神经源性肿瘤等
03
纵隔损伤：如外伤、手术损伤等
02
纵隔感染：如结核病、真菌感染等
04
纵隔畸形：如先天性纵隔畸形、后天性纵隔畸形等
3
胸外科手术方法
手术方式分类
01
开放手术：传统的手术方式，需要开胸进行手术
04
鼓励患者早期活动，促进康复
常见并发症
1
肺部感染：术后肺部感染是最常见的并发症之一，主要表现为咳嗽、咳痰、发热等症状。
2
胸腔积液：术后胸腔积液是常见的并发症之一，主要表现为胸痛、呼吸困难等症状。
3
伤口感染：术后伤口感染是常见的并发症之一，主要表现为伤口红肿、疼痛、发热等症状。
4
肺不张：术后肺不张是常见的并发症之一，主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
胸外科发展历程
19世纪末：胸外科开始萌芽
01
01
02
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20世纪初：胸外科逐渐发展，手术技术逐渐成熟
20世纪中叶：胸外科进入快速发展时期，手术技术不断创新
21世纪初：胸外科进入微创时代，手术创伤小，恢复快
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胸外科主要疾病
肺癌：最常见的胸外科疾病，包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌
纵隔肿瘤：包括胸腺瘤、神经源性肿瘤等
胸膜疾病：包括胸膜炎、胸膜肿瘤等
食管癌：常见的消化道肿瘤，包括鳞状细胞癌和腺癌
胸壁疾病：包括胸壁肿瘤、胸壁畸形等
肺移植：治疗终末期肺病的有效方法
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治疗: 胸骨翻转术 胸骨抬举术
胸壁疾病
§-1 漏斗胸
漏 斗 胸 鸡 胸
胸壁疾病 §-2 非特异性肋软骨炎
Tietze病 非化脓性肋软骨肿大，女性 多见,多位于第2-4肋软骨 临床表现：局部肋软骨轻度 肿大，表面光滑，皮肤正常. 可有压痛,病程时长时短,时轻 时重. 胸部X片无作用,软骨不显影 治疗:对症处理,必要时可行手 术切除
11,12肋骨前端游离,弹性 较大,不易折断
肋骨骨折
胸部损伤
§-2
肋骨骨折的病因: 直接暴力 间接暴力 另外老年人骨质疏松,脆 性大,易发生骨折 病理性骨折
肋骨骨折
胸部损伤
§-2
临床表现
局部疼痛 肺不张和肺部感染 胸壁畸形 骨摩擦音 血胸,气胸,皮下气肿,咯血
肋骨骨折
胸部损伤
§-2
连枷胸
概念:多根多处肋骨骨折 是局部胸壁失去完整肋 骨支撑而软化,出现反常 呼吸运动,即吸气时软化 区胸壁内陷,呼气时外突
脓胸
概念:脓性渗出液积聚于 胸膜腔内的化脓性感染 分类: 病理发展进程:急性和 慢性(一般以6周为界限) 波及范围:全脓胸和局 限性脓胸
概论
脓胸
病因:多来自肺内感染 病理生理: 渗出期 纤维素及脓性期 机化期
概论
脓 胸 §-1 急性脓胸
临床表现:急性中毒症状和肺 受压症状 体检: 视:急性面容 触:患侧语颤减弱,气管向健 侧移位 叩:患侧呈浊音 听:患侧呼吸音消失或减弱
CVP↑,HR↑ 心音遥远、心搏减弱 BP↓,脉压小 治疗:关键在于判断,是否 要急诊手术
胸部损伤
§-7 心脏损伤
三.室间隔穿破
好发于肌部室间隔,可以出现急性心衰,胸骨左缘可闻及收 缩期杂音,UCG可明确诊断,保守或手术治疗

目 录
第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
心脏外科简史 (三)
体外循环发明后的先心病治疗： 越来越复杂，越来越年幼，越来越好。 体外循环发明后的瓣膜外科 1. 主动脉瓣置换：1960年，Dr. Harken, 球笼瓣。 2. 二尖瓣置换： 1960年，Dr. Starr and Edwards, 球笼瓣。 3. 生物瓣：1966年，Dr. Carpentier, 戊二醛固定。
我国心脏外科发展简史
1944年，吴英恺，PDA结扎术。 1947年，吴英恺，心包剥脱术。 1953年，石美鑫，法四分流术。 1954年，兰锡纯，二尖瓣分离术。 1958年，石美鑫、兰锡纯，房缺修补术。 1958年，苏鸿熙，室缺修补术。 1957年，侯幼临、1979，汪曾炜，法四根治术。 1965年，蔡用之，二尖瓣置换术。 1974年，郭加强，冠脉搭桥术。
解 剖
未闭动脉导管位于降主动脉峡部与左 肺动脉始部之间, 可成管状、漏斗状、 窗状。
病理生理
血液由主动脉分流入低压的肺动脉, 可达左室排血量的20%~70%,使左心室排血量增加2~4倍, 左右心室负荷增加可引起左右心室肥大及衰竭.

1934年，董秉奇(1900-1955)在上海 工学院附属红十字会医院率先开展肺结 核的外科治疗。
1937年9月21日，王大同在北平协和 医院成功施行了国内首次报道的肺叶切 除术。
图片来源：孔夫子旧书网
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2 探索尝试
吴月26日，北平协 和医院吴英恺(1910--2003)成功实施了国内 首次报道的食管手术，仅比西方同类手术报道 晚2年。
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1 胸外科发展起源
我国胸外科发展阶段可分为以下五个阶段：
探索尝试
停滞不前
1934
1949
1966
1978
微创化时代 1992
初具规模
恢复壮大
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目录 Contents
1 胸外科发展起源 3 初具规模 5 恢复壮大
2 探索尝试 4 停滞不前 6 微创化时代
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2 探索尝试
《外科学》1956年版 董秉奇主编
资料来源：高尚志、刘彦国等-《中国胸外科发展简史》
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3 具规模
取得成就——肺外科方面
肺癌方面：
1953年黄家驷即开始为肺癌的早期诊断、早期治 疗而呼吁；
1959年，上海第一医学院中山医院石美鑫(1918-2014)提出肺癌应早期诊断手术切除后才能获得较好 的预后。
1963年顾恺时提出，采用扩大肺叶切除术治疗肺 癌既应最大限度保留健康肺组织，保障呼吸循环功能 ，同时又应最大范围清除引流淋巴结；
1965年山东省立医院苏应衡提出在肺癌的外科治 疗中肺叶切除术效果并不比全肺切除术差。
资料来源：高尚志、刘彦国等-《中国胸外科发展简史》
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顾恺时 （1913-2005）
邵令方 (1922--2009)
1953年，邵令方(1922--2009)在北京协和医院对 肺结核患者率先开展了胸腔内粘连松解术，提高了人 工气胸治疗肺结核的效果，使空洞闭合率及痰结核分 枝杆菌阴转率超过95％。1954年，邵令方又改革气 管残端缝合方法，大大降低了肺结核患者肺切除术后 的支气管胸膜瘘发生率。

并发症处理策略及患者自我监测能力培养
肺部感染处理
肺不张处理
心律失常处理
一旦发生肺部感染，应积极抗感染治 疗，同时加强呼吸道护理和营养支持 。患者需学会自我监测体温、咳嗽、 咳痰等症状的变化，及时向医护人员 反馈。
发现肺不张后，应立即采取相应措施 如胸腔闭式引流、纤维支气管镜吸痰 等恢复肺通气功能。患者应学会观察 呼吸状况、胸闷等不适感的变化，并 积极参与治疗过程。
根据心律失常的类型和严重程度，采 取相应的治疗措施如药物治疗、电复 律等。患者应学会自我监测心悸、胸 闷等症状的发作情况，保持情绪稳定 并遵循医嘱进行治疗。同时，医护人 员应指导患者及其家属掌握基本的急 救技能，如心肺复苏术（CPR），以 备不时之需。
05 康复期健康教育
康复期生活习惯改善建议
均衡饮食
06 家属参与和支持系统建 设
家属在围手术期中的角色定位和责任担当
信息提供者
01
家属应了解患者的病情、手术方案及风险，及时向医护人员反
馈患者的需求和变化。
情感支持者
02
家属要给予患者关心和鼓励，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，
增强治疗信心。
照顾者
03
家属需协助患者进行日常护理，如协助洗漱、更换衣物等，确
营养补充
对于营养不良的患者，指 导其进行营养补充，如口 服营养补充剂或静脉营养 支持。
术前禁食
详细告知患者术前禁食的 时间和要求，以确保手术 安全。
术前心理调适与辅导
心理评估
家属参与
对患者进行心理评估，了解其焦虑、 恐惧等心理状态。
鼓励家属参与患者的心理调适过程， 提供情感支持和安慰。
心理调适方法
建议患者在康复期保持均衡的饮食，多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鱼、 肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体康复。

目录
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肺癌多数起源
于支气管黏膜上皮， 因此也称支气管肺癌 。全世界肺癌的发病 率和死亡率正在迅速 上升。发病年龄多在 40岁以上，男性多见 ，居发达国家和我国 大城市男性恶性肿瘤 发病率和死亡率之首 。近年来，女性肺癌 的发病率和死亡率上 升较男性更为明显。
肺癌简介
鳞癌 （约占 50%） 腺癌 （约占25%）
现病史
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婚
孕
家史个
族
人
史
史
病
史
。
。。 现
病
史
既往史
平素健康状况一 般，
疾病史：无
预防接种史：无
手术外伤史:手术 ：无
外伤：否认
药物过敏史：无
既往史
输血史：无
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家
族
。
史
。。
婚 孕 史
病
现
史
病
史既
往
史
个人史 经常居住于原籍， 无地方流行病，无 寄生虫疫水接触， 无 冶 游 史 ， 吸 烟 30 年 （ 每 天 20 支 左 右），已戒烟一年， 饮酒史30年平均100 克/日，已戒酒一年。
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健康宣教
1.功能锻炼：尽早下床锻炼有助于病情恢复。术 后第一天可在床上活动关节、手指；第二天可在 床边活动；第三天若无特别不适家属陪同下在病 区内行走。活动时应注意胸腔闭式引流瓶的高度 需在膝关节以下，以免引流液逆流引起胸腔内感 染。 2.皮肤护理：告知病人及家属术后每两小时翻身 一次，勿因术后切口疼痛而拒绝配合翻身从而引 起压疮。 3.指导病人正确地咳嗽咳痰，指导家属正确拍背
病史
个
人
婚史既
孕
往
史
史
病

• 右心导管检查，显示右心室压力与左心 室持平或反而高出;
• 肺总阻力>10Wood单位(800dyn.s.cm5);
• 肺循环与体循环血流量比值<1.2; • 肺循环阻力/体循环阻力比值>0.75。
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房间隔缺损（ASD） 介入手术6种适应症
继发孔型房间隔缺损可分为:中央型,上腔型,下腔型, 混合型四类。但是中央型继发孔型房间隔缺损 最适合介入治疗。
(1) 原发孔型房间隔缺损。 (2) 静脉窦型房间隔缺损。 (3) 伴有部分或完全性肺静脉异
位引流。 (4) 房内隔膜或发育不全。 (5) 心腔内、下腔静脉或盆腔内
血栓形成。 (6) 伴有其他需要外科治疗的先
天性心脏缺陷或大血管异常 (7) 艾森曼格氏综合症。 (8) 相对禁忌症:
(1). 年龄小于2岁的婴幼儿。 (2). 近期内有严重感染或体内 有感染灶。
（3）卵圆孔未闭，尤其是曾经合并脑栓塞者，适 合介入治疗。
（4）外科手术后残余分流房间隔缺损，主要指左 向右分流者。
（5）球囊二尖瓣成形术及射频消融术后遗留明显 心房水平左向右分流者。
（6）年龄在2岁以上的房间隔缺损者，因为房间隔 缺损自然闭合年龄为1岁半以内。
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房缺介入手术7种禁忌症
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先心病室间隔缺损(CHD VSD) 手术适应症：
1. 不需手术:小型缺损而无症状或进行性闭 合缺损，症状逐渐减轻者，暂不手术， 进行观察到6-10岁左右。
2. 择期手术：缺损的大小，由小到中等， 症状轻，无肺动脉高压，而肺血流：体 血流在2：1左右。在随访中，心脏杂音、 心电图和胸片变化不大者，可等到学龄 前施行手术；如在观察期间，肺动脉压 升高，心脏杂音变短，心尖区舒张期杂 音变低或消失者，应提早手术。

临床研究的设计与实施
研究问题与假设
研究对象与样本量
根据临床实践中的问题和需求，提出科学的 研究问题，并设定相应的假设。
选择合适的研究对象，明确样本量及纳入排 除标准。
研究方法与设计
数据采集与分析
根据研究问题和假设，选择合适的研究方法 和技术，制定详细的研究方案和实施计划。
按照计划采集数据，并进行数据清洗、整理 和分析，以验证或推翻研究假设。
胸部外科疾病多学科联合治疗的前景
多学科联合治疗
结合胸部外科、肿瘤内科、放疗科等多个学科的治疗方法， 实现个体化、综合性的治疗方案。
跨学科合作
建立跨学科的协作机制，实现信息共享和经验交流，提高胸 部疾病的治疗效果。
胸部外科疾病治疗的经济分析
治疗成本
对新型技术和疗法进行成本效益分析，评估其在 胸部疾病治疗中的应用价值。
发展
胸部外科治疗在近几十年来得到了快速发展，尤其是随着微创技术和机器人技术的引入， 胸部外科治疗的效果和安全性得到了极大的提高。
技术创新
胸部外科治疗在技术方面不断创新，如胸腔镜手术、小切口手术、机器人辅助手术等，这 些技术使手术创伤更小、恢复更快、效果更好。
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胸部外科治疗技术
胸部外科手术技术
• 常规开胸手术 • 肺叶切除 • 全肺切除 • 肺楔形切除 • 胸腔镜手术 • 胸腔镜辅助小切口手术 • 完全胸腔镜手术 • 机器人辅助手术 • 剑突下入路手术
放疗和化疗
纵隔肿瘤的放疗和化疗效果一般不理想，主要用于辅助治疗。
胸壁肿瘤的治疗进展
手术切除
对于胸壁肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，包 括局部切除、部分切除、全胸壁切除等。
放疗和化疗
胸壁肿瘤的放疗和化疗效果一般不理想，主要用 于辅助治疗。