《二级综合医院评审标准(2012年版)》自查评分汇总表

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）1一、执业与管理（200分）234567910111214二、质量与安全(600分)1617181920212223242526272829303132333435363839404142434446474849三、知情与服务（100分）50。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务评审分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日第二章患者安全评审分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日第三章医疗质量评审分数汇总表（200分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日第四章药事管理评审分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日第五章护理质量管理评审分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日第六章医院管理评审分数汇总表（50分）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总表（党的建设）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总表（四川省中医医院等级评审省级评审指标）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（四川省中医医院等级评审省级评审指标）省（自治区、直辖市）中医医院组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则本院手术室部分第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评价要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）手术、【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

患者识别措施，健全转科交接登记制度。

手术、3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

3
13 4.4.5.1
4
13 4.4.6.1
5
13 4.4.6.2
6
五、住院诊疗管理与持续改进 13 4.5.1.1
7
13 4.5.2.1
8
13 4.5.2.2
9
14 4.5.2.3
0
14 4.5.2.4
1
14 4.5.2.5
2
14 4.5.3.1
3
14 4.5.3.2
4
14 4.5.4.1
5
14 4.5.5.1
医疗质量安全与持续改进
D
13 C
合理
缺项
A
第五章
53 B
护理管理与质量持续改进
C
A
1
B
C
第六章 医院管理
合计
D
A
A
B 105
C
D
B 7
C
A
A
B
B
C 583
D
合理
33 C
缺项
二、逐项一览表
序
评审标准及评价要点
自评结果
号
ABC D
原因
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
0
31 4.16.5.1
1
31 4.16.6.1
2
31 4.16.6.2
合理缺项 合理缺项
3
31 4.16.6.3
4
31 4.16.6.4
5
31 4.16.6.5
6
31 4.16.6.6
7
31 4.16.6.7
8
31 4.16.6.8
9