医疗纠纷案例分析

法院审判（一）
• 本案争议的焦点 医院在为患者提供诊疗服务的过程中 是否存在过失，即其是否已尽到其应 尽的义务： 诊断和治疗方面谨慎的注意义务； 充分的告知、说明义务。
法院审判（二）
• 法院认为 医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务， 不存在过失！ 医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。 存在过失！ • 法院判决 医院一次性赔偿马某15000元
（国外） “任何人有权决定如何处理其身体” [美] Cardozo ,1914年 informed consent 理论的建立。 美国加利福尼亚州上诉法院,1957年 要求作为医疗的专门家医师把病情与医疗方法 对没有专门知识，且怀有不安的患者具体地加 以说明。 世界医师联盟总会,1964年 美国1990年颁布的《患者决定法》，亦对知情 同意权作出规定。
医疗纠纷案例分析
案例一
马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案
案情简介(一）
• 3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院 住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断： 梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。 • 3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手 术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性 病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术 风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位， 需行胰十二指肠切除术。
疑问1：为什么医疗专家与法学专家对因果关 系 的认定结论不一致？
案例二
丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案
案情简介（一）
• 11月13日， 81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹 痛1月余，加重1周”入住某医院。 • 同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫 大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐 加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支 持治疗。 • 同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾 功能衰竭症状。 • 同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰 欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后 被家属发现而报告护士撤换药物。
医学会鉴定
• 分析意见： 患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待 排除，故具有明确手术指征； 术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能， 行胰十二指肠切除术具有充分理由； 手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规 操作； 存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通 不足。 • 鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
案情简介（二）
• 次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏 迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死 亡。 • 死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性 肠梗阻、多脏器衰竭。 • 患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议， 但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31 日用错药物事故保留追究权利。 • 随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院 书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉 意，同时认为本事件不构成医疗事故。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属说明，并取得其书面 同意。医务人员未尽到前款义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国侵权责任法》 2010年7月1日即将实施
案情简介（二）
• 手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一 1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性 炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭 塞，决定行胰十二指肠切除术。 • 术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮 增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞 浸润，未见肿瘤。 • 4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸， 继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段 纤维增生。
院方是否该承担责任？
• 本案中，若医方充分告知，患者可能选择 仅做胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合 术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额 是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗 费用的部分增加和以后可能发生的并发 症，以及由此产生的精神痛苦。 。 • 但同时，也为患者排除了癌症的可能性， 打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较 好的疗效，而且上述器官的切除对患者的 身体机能并未造成较大的影响 。
履行告知说明义务的几点建议
口说无凭，立字为据。 预防“熟人卖烂锅”现象。 对诊断不明确者，应进行详尽的沟 通。 疑难重症病情的告知或手术签名，尽 量不采用格式化的知情同意书。 进行重症病人抢救时，病情的告知应 及时更新。 请花一点时间对出院的病人解释出院 医嘱。--- 一个“绝对卧床休息”的悲剧
案例点评
医疗过错的审查和认定
过错－－注意义务的违反 通俗的说，该这么做，没有这么 做；不该这么做，又这么做了。
医疗过错的审查和认定
• 在使用“丁胺卡那霉素”方面 对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注 意义务，密切监测肾功能变化，预防可能 产生的不良后果。 及时了解急查肾功能检验结果 及时停用“丁卡”
案情简介（三）
• 患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为 由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。 • 患者起诉称： 在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病 变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术， 故医院侵犯了其知情权。 术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误 治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除， 对其身体造成严重的损害。
医疗过错的审查和认定
• 在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面 “铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用 药物，在丘某的住院病案首页、住院病历 首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏 药物包括青霉素；
因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？
患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血 尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能 的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步 由正常变化为少尿、甚至无尿； 在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院 当时亦采取了相关抢救措施； 医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加 重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对 减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡 结果，存在法律上的相当因果关系。
案例点评
引言
所谓“辩证法”，一方面是“从具体的 事例发展到普遍的原则，并使潜在人们 意识中的概念明确呈现出来”；另一方面 又是“使一般的东西，通常是被认定的， 已固定的，在意识中直接接受了的观念 或思想的规定瓦解” ---[德]黑格尔《哲学史讲演录》
知情同意 （informed consent）
案情简介（四）
时间 12月25日 12月26日 12月28日 12月29日 29日17时 20 12月30日 31日12时 29分 次年1月1 日 停丁卡，每日 400mg Bun：12.33 mmol/L， Cr: 267 umol/L。 丁卡，每日400mg 急查肾功 能 Bun:9.6mmol/L， Cr: 169umol/L（18 时35）医生未看结果 500ml 105ml 新福欣1.5g，Bid iv 1000ml 1100ml 长期医嘱 临时医嘱 检验结果 Bun:5.12mmol/L Cr: 89umol/L 24小时尿量
知情同意 （informed consent）
（我国） 医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必 须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人 的同意并签字。 《医疗机构管理条例》1994年 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治 疗的知情权利；在实施手术、特殊检查或特殊治 疗时，应当向患者作出必要的解释；因实施保护 性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况 通知患者家属。 《医疗机构管理条例实施细则》1994年
案情简介（四）
• 医院辩称： 患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄 等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌 只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术 是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出 的。 胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的 检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散， 这是有相关医学理论支持的。 医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任 的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。
失去明确病因 以及可能根治的机会
不做手术
做手术
冒手术损伤、 费用支出以及 可能仅为良性病变的风险
是
否
本案例中，患者选择与否的几率应相近。二 审法院将赔偿额酌定为15000元，与上述分 析基本相符 。
知情同意权 Vs 告知说明义务
履行告知说明义务的好处： 有助于增强医患之间的交流和理解 有助于改善医患关系 鼓励医生慎重考虑他们的决定 促进医患之间的良好配合而使疾病的 治疗达到较好的效果
法院审判（一）
• 本案争议的焦点
医院对丘某使用药物方面是否存在医疗 过错 如果有医疗过错，是否对丘某产生了损 害结果。
法院审判（二）
法院认为
• 在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常 规，未尽必要、谨慎的注意义务 • 客观上可能加重肾功能损害。
法院审判（三）
法院认为
• 将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反《医院 工作制度》
10ml
省、市医学会鉴定
• 分析意见： 违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条 第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加 入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。 患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结 果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过 1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。 患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状 与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。 • 结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医 方无责任。
知情同意权 Vs 告知说明义务
本案例中医院是否违反知情同意权？ 违反知情同意权与患者的医疗结局是否 相关？ 医院是否该承担责任？
医院是否违反知情同意权？
癌！
占位性病变？
医院是否违反知情同意权？
占位性病变 手术方式的选择？
癌症
院方存在的不足
“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性 病变、可疑胆管癌”这一诊断。 术前未与患者充分沟通“占位性病变”与 “癌”的界限。 未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作 着重的说明，尤其未告知存在根治术 后病理检查可能为良性的风险，使患 者丧失了在充分知情的基础上作出自 主选择的机会。
★ 客观上可能加速病情恶化程度。
法院审判（四）
• 法院认为
丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归 是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次 要因素。
Байду номын сангаас
• 法院判决
医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大 的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。 。 赔偿相应程度的精神损害抚慰金。 上述费用合计20973.6元
知情同意 （informed consent）
医师应当如实向患者或家属介绍病情， 但应注意避免产生不良后果。 《执业医师法》1999年 在医疗活动过程中，医疗机构及其医务 人员应当将患者的病情、医疗措施、医 疗风险如实告知患者。 《医疗事故处理条例》2002年
知情同意 （informed consent）
案情简介（三）
• 原告起诉称： 12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于 同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮 肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。 同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物 “铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶 化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。 在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护 理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣” 是“青霉素过敏”患者禁用的药物。 • 请求医院赔偿172157.83元。