蛛网膜下腔出血诊断若干问题的讨论

󰃖学术争鸣󰃖蛛网膜下腔出血诊断若干问题的讨论赵家璧　段昌琦 长期以来,蛛网膜下腔出血(SAH)的诊断手段是腰穿,现已被CT取而代之。现结合我们对94例经CT证实的SAH患者诊断的经验,重点讨论CT诊断的优点,并强调CT检查是SAH早期诊断的首选检查。一、腰穿的危险SAH的患者,应考虑存在血肿的可能性。我们观察45例动脉瘤破裂的SAH患者,其中6例有血肿形成,3例位于小脑,1例位于额叶,临床除颈项强直外无任何局灶体征。显然,此类患者,腰穿是有害的。45例中3例腰穿后症状恶化,CT及手术均证实颅内血肿形成。因此,我们认为,对所有怀疑SAH的患者,应争取尽快完成CT检查,而不是腰穿。二、如何评价腰穿后血性脑脊液(CSF)是损伤抑或是真性SAH当患者以突发剧烈头痛伴可疑颈项强直时,若腰穿发现CSF为血性,此时很难区分是腰穿损伤抑或是真性SAH。常规的鉴别方法是将CSF收集在3个试管内,若红细胞逐管减少则表明为穿刺损伤。确实上述结果穿刺损伤较多见[1],但亦有红细胞数无变化的情况。因此,这种方法在个别病例仍然难以确诊。有时,操作者也不能肯定血性CSF是否由穿刺损伤所致。有人提出CSF中红细胞皱缩是鉴别的标志,但因红细胞进入CSF很快发生皱缩,故在穿刺损伤性出血中也能见到,并无特异性[2]。另外,CSF细胞学检查的诊断价值也很有限,如果腰穿不是早期,此时,如CSF中存在红细胞吞噬细胞则提示出血,但阴性却不能排除出血。目前,区分损伤和真正出血最可靠的方法是将CSF离心,取上清液检查有无黄变,因肉眼观察不敏感[3],故应采用分光光度计检查,黄变的色素来自红细胞溶解。红细胞在CSF中的平均存活期较血液循环中明显缩短,其快速溶血的原因尚不清楚,用分光光度计测定黄变CSF不同区域可见光谱(400～700nm)的光密度,通过其特征性的吸收光带能区分3种不同的色素:氧合血红蛋白、甲基血红蛋白和胆红素。根据吸收的波长和峰值作者单位:100031北京急救中心神经内科可定性和定量。色素的出现可除外穿刺损伤,出血后2小时即可测出氧合血红蛋白。而红细胞溶解并发展成黄变则需数小时或更长。几乎所有SAH患者12小时后CSF均有黄变[4,5]。三、CT检查的优点CT不仅能防止腰穿的潜在危害,还可提供颅内有无出血之外的其他信息,故CT检查应尽早完成。我们对94例经CT证实的SAH患者资料的统计结果表明,发病当日检查,约95%的患者为阳性,1日后降为90%,5日后降为80%,1周后为50%。如检出颅内有血肿,其部位可能提示出血的来源,如为脑内血肿,可以区分血肿是源于脑内抑或是由蛛网膜下腔扩展进入脑实质而成。而在半球间前部或外侧裂处动脉瘤破裂引起的血肿,要区别是脑实质出血还是由蛛网膜下腔扩展所致是不容易的。这对治疗并不重要,CT随访能帮助鉴别。血液局限于基底池的患者,当蛛网膜下腔的血在动脉瘤好发部位处聚集,则可以诊断为动脉瘤破裂。好发部位:(1)半球间裂前部(前交通动脉瘤);(2)交叉池一侧(颈内动脉瘤常位于后交通动脉起始部);(3)外侧裂最外侧(大脑中动脉动脉瘤)。由罕见部位动脉瘤破裂引起的出血一般较难辨认,如小脑后下动脉动脉瘤破裂出血常被CT遗漏。CT扫描提供的信息有助于计划血管造影,特别是对导管插入程序和范围的选择。同时有两个动脉瘤破裂时,CT也能正确判断。基底池出血并非全部来自动脉瘤,文献报道一组中脑周围出血,血液主要或仅仅聚集在大脑脚间池及其周围或四叠体池。这种出血不仅在CT上可与动脉瘤出血区别,而且临床表现也各异,意识丧失少,头痛出现相对较慢(数分而不是数秒),预后较好,提示系静脉或毛细血管出血,约占SAH的10%[6],血管造影多为阴性。基底动脉瘤可以在脚间池出现孤立的血凝块,但其发生率极低,相反,基底动脉瘤出血多数血液均流入交叉池和其他基底池。综上所述,早期SAH患者CT不仅能对出血原因提供诊断信息,还可以证实需要紧急处理的合并症,如急性脑积水或脑内血肿。最后,早期CT影像资料对可・421・ChinJNeurol,April1997,Vol30,No.2

© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能出现的合并症,如再出血、血管痉挛后脑梗塞或脑积水的诊断提供对照。当然,如果早期CT检查结果阴性,腰穿仍不失为诊断SAH的辅助手段[7～9]。四、如何评价血管造影阴性的SAHCT影像所见临床已经诊断为SAH而血管造影未发现动脉瘤的患者可以有以下几种情况[10]:(1)因突然头痛(很可能是偏头痛或紧张性头痛),腰穿损伤呈血性CSF,误诊为SAH,造影结果是阴性;(2)SAH诊断无疑,CT检查排除了“高血压”或“血管畸形”所致的原发性脑内出血,部分患者CT扫描显示中脑周围有血肿,由于其头痛症状相对较轻且预后好,提示此类患者动脉瘤可能性极小,因而血管造影阴性;(3)同样SAH明确,血管造影正常,CT扫描未见基底池积血,出血原因很难确定,一般预后良好;(4)CT显示典型的动脉瘤破裂性出血,血管造影不能证实,部分患者有基底池出血,重复CT扫描少数患者可见新发梗塞灶;再出血或血管痉挛,这些均强烈提示可能有潜在的动脉瘤,应反复做血管造影。五、再出血的诊断如患者新近有动脉瘤破裂,又突然出现头痛加重并迅速陷入深昏迷,瞳孔散大,光反应消失,呼吸暂停,诊断当无疑。然而,某些其他合并症可能与再出血类似。意识恶化和局灶神经体征可由多种原因引起,如迟发性血管痉挛性脑梗塞,当患者昏迷后不能表达,尽管体检时颈项强直加重也常是不可靠的。实际上突然恶化的患者中,再出血也不足50%[11],癫痫、心室纤颤(罕见)、血管痉挛性脑缺血(通常表现为渐进性加重)等也是恶化的原因。作者曾见到4例SAH后又突然出现意识障碍,后经CT证实均为脑梗塞。因此,不能单纯依靠临床表现诊断再出血,也不能仅靠腰穿来证实。当前,诊断再出血的标准是尸检或CT前后对照比较证实有新鲜出血。这种CT影像前后的对比较敏感,甚至3次以上的连续出血均能可靠的加以区分。然而,如早期再出血发生在CT扫描之后则无法诊断。因此,对SAH患者应进行多次CT观察。参考文献1BurumaOJS,JansonHLF,DenBerghFAJTM,etal.Blood2stainedcerebrospinalfluid:traumaticpunctureorhaemorrhage?JNeurolNeurosurgPsychiatry,1981,44:144.2MatthewsWF,FrommeyerWB.Theinvitrobehaviouroferythrocytesinhumancerebrospinalfluid.JLabClinMed,1955,45:508.3SoderstromCE.DiagnosticsignificanceofCSFspectro2photometryandcomputertomographyincerebrovasculardisease.Acomparativestudyin231cases.Stroke,1977,5:606.4BarrowsLJ,HunterFT,BankerBQ.Thenatureandclini2calsignificanceofpigmentsinthecerebrospinalfluid.Brain,1955,78:59.5VermeulenM,HasanD,BlijenbergBG,etal.Xanthochro2miaaftersubarachnoidhaemorrhageneedsnorevisitation.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1989,52:826.6vanGijnJ,vanDongenKJ,VermeulenM,etal.Permesen2cephalichemorrhabe:anonaneurysmalandbenignformofsubarachnoidhemorrhage.Neurology,1985,35:493.7vanderWeeN,RinkelGJ,HasanD,etal.DetectionofsubarachnoidhaemorrhageonearlyCT:islumbarpuncturestillneededafteranegativescan?JNeurolNeurourgPsy2chiatry,1995,58:357.8侯辉光,梁爱斌,邵迎东,等1自发性蛛网膜下腔出血诊断方法的评价及对预后的判断1脑与神经疾病杂志,1995,3:19819向　东,程耀坦,张克随1蛛网膜下腔出血的CT与临床:附95例分析1临床放射学杂志,1995,14:138110Duong2H,Melancon2D,Tampieri2D,etal.Thenegativeangiograminsubarachnoidhaemorrhage.Neuroradiology,1996,38:15.11VermeulenM,vanGijnJ,HijdraA,etal.Causesofacutedeteriorationinpatientswitharupturedintracraniala2neurysm.AprospectivestudywithserialCTscanning.JNeurosurg,1984,60:935.(收稿:1996210222 修回:1997201220)(本文编辑:李文慧)・521・中华神经科杂志1997年4月第30卷第2期

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