出院小结模版（1200字）出院小结住院号 0000000姓名 XXX性别男年龄 XX岁族别汉入院日期2021年 0X月 2X 日共住院 X天出院日期 2021年 0X月 2X 日出院原因治愈入院诊断: 鼠药中毒、肺结核出院诊断: 鼠药中毒、肺结核（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）自服杀鼠剂100毫升1小时入院。
查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。
颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。
肺X片：双上肺结核活动。
化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。
临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。
现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。
查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。
因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再次发生此类事件。
出院注意事项：1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。
主治医师（签字盖章）住院医师（签字盖章）2021 年0X 月 2X 日第二篇：出院小结模板（附图）福清市港头卫生院出院小结科别内儿科病室床号 12住院号0004635摄片号无。
出院小结
姓名: 性别：年龄：岁住院号：
住址：共住院天数：天
入院日期：出院日期：
入院时情况：患者于3天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
入院诊断：上呼吸道感染。
治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。
出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
出院诊断：上呼吸道感染。
注意事项：1.注意休息，注意保暖。
2.随诊。
住院医师：。
出院小结分析评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，依据《二级综合医院评审细则（2021版）》相关要求，6月28日医务科对我院的出院小结书写情况进行抽查，现将检查结果反馈如下。
一、检查方法从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取30份，查看其出院小结书写情况。
检查项目：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。
二、检查结果存在问题科室分布三.存在问题1.没有营养指导的主要原因1）出院患者为青壮年，身体素质良好，无需营养指导2）住院患者已经临床治愈，出院后无需营养指导3）出院患者无特殊慢性疾病需要营养支持，无需营养指导2.无生活中注意事项主要原因：部分医师主观认为患者在本院已经治愈临床出院，不需要在生活中注意相关事项，但是在检查中发现疝修补术患者无禁止负重的指导等必须生活中应注意事项。
3.社区治疗指导意见缺乏主要原因：当事医生认为患者出院后有随访医嘱即可，不需再补充说明具体的措施或在什么样的情况下应做的具体检查或治疗。
4.出院用药指导不详细：对一些慢性病人如高血压患者医师出院时嘱服用降压药物，没具体到适合患者的种类和剂量。
四.原因分析对出院营养指导的把握不准和没有提及生活中应注意的事项导致完整率低。
五、整改措施1、科内人员加强对患者居住情况和其他基础疾病的了解，为患者出院提供营养指导和诊疗建议。
2、加强对出院患者健康教育，正确指导营养和后续诊疗措施，明确随访时间。
3、科主任规范出院指导内容、复诊时间、随访时间为出院患者提供出院后服务。
4、科主任加强对出院指导与随访的监督。
