院医疗质量考核办法

2017年院医疗质量考核办法

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 2017年度鄞州区首南街道社区卫生服务中心 医疗质量管理考核办法

一、 医院成立医疗质量管理考核小组 我院成立医疗质量管理考核小组，确定十四大质控负责人，对全 院的医疗质量工作实行院科二级考核制。质控科定期或不定期对全院的医疗质量工作进行督查和考核；科主任或各质控工作负责人负责科室或各医疗质量自查自纠和考核工作。每季度考核结果将和绩效工资挂钩。质控科和医务科对每季度的考核结果进行汇总，根据《首南街道社区卫生服务中心医疗质量考核细则》、《处方点评制度和奖罚措施》、《病历点评制度和奖罚措施》、《抗生素使用、输液率奖罚措施》等各科室考核汇总结果兑现奖罚报财务科，将在预发奖金中体现。 1、临床、辅助各科室负责人（以科室为单位，单人科室也要上报）每月对科室进行医疗质量自查，并进行分析和整改填写自查表（见附件6），并在每个月底至下月5日前将自查表以 OA内网形式上交质控科和医务科，未及时上交科室（个人）每月扣50元（有科主任的科室扣科主任）。自查考核无实质性内容，敷衍了事或无整改内容扣科主任或单人科室20元。 2、医疗质量考核小组每季度对中心各科室和各社区卫生服务站医疗质量进行考核，医疗质量考核小组成员对当季度考核内容进行汇总，并在当季末至下月5日前将考核汇总结果电子稿（汇总表、考核表）上交给质控科和医务科。 二、医疗安全 1、 医务人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，上班期间如遇急事离开岗位，必须告知科主任或科室其他医务人员，必须有人代班或在岗；急诊室内值班标牌及时更新。任何情况下，值班人员在接班人员未到岗前不得下班，下班前必须进行交接班（包括值班标牌更新），并有书面记录及交接班医生签名，抽查未做到一次扣责任人20元。危重病人必须床头交班，并有危重病例交接登记，抽查发现未做到一次扣责任人100元，由此引起医疗纠纷按医疗纠纷处理办法执行。 2、各种危重急病例，病情告知、知情同意等医疗文书要有记录并有患方签字。存在安全隐患，由科主任或其他医务人员发现并代执行，扣责任人100元；发生医疗纠纷则按医疗纠纷处理办法执行。 3、重大医疗纠纷或医疗事故应立即口头或电话报告科主任、医务科，必要时报业务院长或院长，并于24小时内由责任人填写不良事件报告表，3天内由科主任提交书面材料（电子版不良事件报告表）于医务科，包括事情发生原因经过、采取的措施、目前情况等，报告不及时扣责任人（当事医护人员）50元，不按规定提交书面资料的扣科主任50元。 三、不良事件管理 通过及时、主动报告医疗不良事件，及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的。当发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则。 1、如为一般医疗不良事件，当事人或科室负责人在一周内以书面形式报告医务科。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时立即电话上报相关负责人，并在24小时内书面形式补报医务科。未发生医疗纠纷成功报告一例，奖励报告人10元，以医务科根据收到的报告单统计为准。 2、药品不良反应或医疗器械不良事件监测进行电子稿报医务科，填报完整成功每例奖40元，以鄞州区药监局统计数据为准。报告事件必须真实，描述必须详细，有入院时间、就诊原因、必要的体格检查、治疗方案、所用药物、不良反应发生时间、发生时症状与查体、处理情况、病情变化时间与情况、最后病情情况与转归；临床医生一年度中无一例报告或经查有药品、器械不良事件发生未报，扣责任人100元；若为虚假报告，被院部发现扣50元/例，被区药监部门发现扣1000元/例。 四、业务学习： 1、科室业务学习：科主任制订科室本年度学习计划，每季组织科内业务学习（个别科室根据局考核标准），并做好记录，内容包括：时间、地点、参加人员（签到）、学习内容（以PTT形式）并附学习照片，年终有年度总结。缺少一次扣科主任50元，未在规定时间内完成扣20元。 2、院级业务学习：各卫技人员应按通知要求参加院级业务学习，有事做好请假工作，每年每人只能请假2次不做扣罚。第3次起未请假不参加者扣50元，请事假扣20元，帮他人代签扣50元/人次，因单位工作需要外出或值班、经请假未参加可不扣罚，具体工作安排由科主任、站长报医务科；由院部、医务科派遣承担业务培训的师资人员奖50元/次或天（职能科室人员份内培训工作除外），时间算公出。医务科根据签到单或通知单执行。 3、卫技人员学分达标管理按局、院相关文件执行。卫技人员年度继续教育未达标，初级人员扣医疗质量考核奖1000元，中级人员扣医疗质量考核奖2000元。 五、病历点评管理 1、挂号人员按要求填满病人基本信息（姓名、年龄、住址详细到村或门牌号、联系方式），一项遗漏扣当事者20元。接诊时相关医生必须再次检查，填写完整的病历首页，发现填写不完整及时补填，被质控小组抽查到，扣最后一次接诊医生或操作人员20元。 2、病历管理：根据《首南街道社区卫生服务中心病历点评制度和奖罚措施》执行（详见附件4）。 六、传染病管理 根据传染病管理办法执行，及时填报传染病报告卡，要求内容完整，规范转诊。漏报一例扣责任人200元，登记不详或报告不规范发现一例扣20元，填报一张传染病报告卡奖10元。其中：肺结核病人由放射科规范登记每例10元、报告、转诊每例10元，由定点医院确诊后另有奖励，疾控发放；疟疾疑似病人血检，发现不明原因发热病人及时送检，按要求完成每月送检任务，每月疟疾血片送检及涂片保质保量及时完成，送检1张10元，制作1张10元，不应晚于每月24日，迟一次扣50元。性病登记、报告、转诊工作，漏登1例扣50元，报告、转诊1例奖10元，具体详见附件“院内性病转诊制度”。 七、 处方点评管理 按本院处方点评制度和处方奖罚制度执行。（详见附件3） （认为点评不合理，可以提出重新点评申请，但最后以点评小组结论为准。） 八、急诊质控管理 1、急诊药品统一编号，定量存放，班班清点，专人负责，定期检查，并有记录。保证质量完好，无过期霉变药品，无短缺现象。发现未清点、检查或及时更正，每次扣责任人20-50元，引起纠纷另行处理。其他按急诊质控考核标准执行。 2、危急重病人来院时，急诊护士应立即接诊，开通“绿色通道”，监测其生命体征（包括床边心电图、心电监护等），根据病情及时给氧，建立静脉通道，必要时进行心肺复苏。在做好抢救工作的同时，及时通知相关科室医生。发现未及时处理或相互推诿一次扣责任人100—200元，引起纠纷另行处理。参加抢救危重病例的主要责任医护人员（最多4人）各奖30元/例·人（以产生抢救费者为统计数值）。 九、护理质控管理 1、规范操作，注射时做到三查七对，化液、注射者层层把关，严防差错发生。按规定化皮试液，各种皮试液标签明确，放置规范。皮试阳性者在病历上盖上阳性章并双签名或病历首页过敏史栏注明，并告知病人。发现一项不规范操作扣责任人50元，引起纠纷另行处理。其他按护理质控考核标准执行。 2、奖励情况： 1）护理部每年组织一次“三基理论”等业务考试，参加本院护理理论考试和各项操作考试成绩前三名分别奖励200元、150元和100元不等（临床医生参加考试参考此项）。 2）上级医院对我院护理质控考核，当天参加考核者奖100元（临床医生参加考核者参考此项）。 3、扣罚情况： 1）当班如果发现急救药品过期扣值班人员30元，如发现前一个值班人员未补齐，当班值班人员发现时，前者扣30元，后者奖50元； 2）当班医疗器械无法正常使用，未通报科主任，也未知晓者，给予扣责任人50元； 3）操作时有重要电话和病人做好解释工作，接听与工作无关的电话被病人投诉每次扣当事者50元。 4）保持观察室床单位和输液座椅套整洁，病人离开后及时整理床单位，按规定及时更换床单、枕套、被套和椅套，发现一次不整洁扣20元。 5）发现在输液区域化药（除特殊情况说明外）发现一例扣当事人50元； 6）灌肠，充氧气袋等护理操作原则上有接药护士完成，发现推诿故意躲避发现一例扣接药护士20元；其他参考护理质控考核表。 十、超声质控、放射质控管理 1、 医技科室工作人员在接受病人检查时，必须认真核对病人姓名、性别、年龄、检查部位、检查要求等是否准确，对基本信息不符合的申请单有权退回给临床医师。对人证不符引起差错或纠纷将追究当事医生责任。 2、仪器设备（试剂）影响检查结果时，及时查找原因，并向科主任汇报，对有疑问的结果，经复查才可发报告。平时发现差错扣责任人50元，奖纠正者50元，因工作失职引起纠纷的另行处理。 3、医技科每月底抽查统计不合格申请单（申请单必须有临床诊断、重要的病史和有意义的体格检查、辅助检查记录），并报医务科。具体奖罚见附件7。 4、 B超不得作与诊断无关的性别检查，被病人举报每次扣500元，情节严重的另案处理。其他参考超声、放射质控考核表。 十一、药剂质控 1、药剂科人员认真负责调配处方，根据正规处方与医嘱发药。 收方后，根据“处方制度”规定对处方进行审查，遇到药品用量、服法不妥或有禁忌错误的处方，应及时与医生联系，更正后进行调配。发药时必须经发药与配方核对姓名、药名、剂量、用法、用量并实行双检制，耐心向病人说明药物总数量、服用方法及注意事项，并贴上服法标签，写明用法、用量，散装药袋上还须注明病人姓名、药物名称、药物有效期，做到准确无误发药。发错药或多发