鼎力推荐深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书
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深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书
申请医保定点的药店名称（盖章）:
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未来2 药店上级单位名称（盖章）:
送交申请书时间：
医保管理机构接收申请书时间：
（申请书版本号：2010年8月版）
申请医保定点的药店名称：
药店营业执照地址：
药店营业执照号： ，组织机构代码证号：
药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名：
药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 精心打造
未来3 药店法人代表(负责人)姓名、电话：
医保负责人姓名、电话电邮：
药店上级单位法人代表姓名、电话：
医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：
上级单位名称：
上级单位地址：
上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：
上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：
上级单位组织机构代码证号：
药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人
药店营业时间：
每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人
药品经营违规违法情况及时间：
药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 精心打造
未来4 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种
是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：
有无规范的医保内部管理制度（见附件）：
药店（上级单位）注册资金：
药店位于哪个社区工作站辖区：
与最近医保定点零售药店（名称___________）距离： 米
药店、上级单位药品经营证有效期： ，
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）
申请医保定点的药店名称：______________________________
药店员工登记表
姓名 学历/职称 工作岗位类别 联系电话、电邮 员工签名 是否已参加医保
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未来5
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章）
申请医保定点的药店名称：______________________________
上年度业务收支情况和服务量情况登记表
收支、服务项目名称 申请医保定点的药店情况 药店上级单位总体情况 精心打造
未来6 经营商品总收入（元）
经营商品总数量（个品种）
经营药品数量（个品种）
经营医疗器械数量（个品种）
经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）
处方药品收入（元）
非处方药品收入（元）
医疗器械收入（元）
其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）
药品处方张数（张）
消费者购买非处方药品次数（次）
消费者购买药品次数合计（次）
每张处方药品平均费用（元/张）
购买非处方药品次均费用（元/次） 精心打造
未来7 消费者购买药品次均费用（元/次）
消费者购买医疗器械次数（次）
消费者购买医疗器械次均费用（元/次）
消费者购买其它商品次数（次）
消费者购买其它商品次均费用（元/次）
采购药品的支出（元）
采购医疗器械的支出（元）
采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元）
人员工资及劳保福利成本（元）
其他成本（元）
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）
申请医保定点的药店名称：______________________________
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未来8 申请社会医疗保险定点零售药店表述
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未来9
单位盖章，法人代表签字： 时间：
社保管理部门审
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未来10 核意见
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）
申请医保定点的药店名称：______________________________
药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表
姓名 工作岗位 是否已参加医疗保险 何时开始在本药店工作 参保电脑号 在本药店何时开始参保
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未来11
（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页，申请单位盖章）
《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书（2010年8月版）》填写及提交说明：
一、需填写并提交上述1份本申请书纸质文档及下述《需提交给市社会保险机构的其他材料》，另多附2份上述申请书的第2页、第3页纸质文档，1份上述1-6页申请书电子文档。
二、需提交给市社会保险机构的其他材料（需附在申请书第6页后）： 精心打造
未来12 1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件)；
2、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件)，深圳市药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证；
3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；
4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明；
5、需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区，；
6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(1份纸质文本及电子文本，格式见电子文档《医保药品总目录2010年08月版（5个文档）》);
7、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;
8、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档；
9、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明。
以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；药店要在上述 “需提交给市社会保险机构的其他材料”1—8项的书面材料上书写“本资料用于申请深圳市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。 精心打造
未来13 三、填写申请书注意事项：
填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。
填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。
“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。
“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。
“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。
“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。
“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。
“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。
不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的精心打造
未来14 “药店实际在岗员工”栏目。
申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。
申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。
需诚实申报，不得弄虚作假，否则，按违反医疗保险政策规定处理。
