持续高眼压状态下手术治疗急性闭角型青光眼临床分析

．１３２．　中国医学创新２０１０年８月第７卷第２２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ．Ａｕｇｕｓｔ．２０１０．Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２２　

经心包腔抽液处理后均恢复正常。这些提示，伴有心率慢的　

拔管反应系与迷走神经反应过高有关。经适当处理后，其预　

后良好。　本研究发现术者技术操作不熟练，由于介入初学者对于　

穿刺、置人动脉鞘、拔除动脉鞘的操作均不熟练，操作时紧　

张，易造成在患者穿刺点，多次反复穿刺及置入动脉鞘时疼　痛，在拔除动脉鞘时，一边左手用力按压，一边同时右手用力　

拔出，使动脉血管受到过度的压迫、牵拉刺激导致ＶＶＲ的发　

生，本组发生ＶＶＲ的患者中，７７％为初学者操作所致也说明　

了这一点，故应认真培训初学介入者，正确穿刺及压迫，避免　

过度压迫或点式压迫。方法：术者要提高穿刺成功率，对一　

些肥胖者、精神过度紧张者或血压较高者，要由熟练操作人　员操作，避免由初学介入者进行操作，若有穿刺双侧股动脉　

时避免同时按压双侧股动脉；避免一边拔动脉鞘管，一边同　

时按压动脉及动脉鞘管。疼痛刺激，人体循环系统发育于内　胚层，除毛细血管外，所有血管均有丰富的神经末梢。由于　

局部麻醉不充分或患者紧张致疼痛值低，耐受力差，而疼痛　

感增强。手术中产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，　

使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉大量小血管　强烈反射性扩张，引起血压下降，心率迅速减慢，最快甚至　

３０　ｓ内发生。剧烈疼痛甚至可导致神经源性休克。因此，局　麻时要充分，要在鞘管周围作充分的局部浸润麻痹，待２—　

３　ｒａｉｎ后药物起作用时再拔鞘管，可有效减轻疼痛。血容量不　

足：术前术后禁食、水过长，或者担心增加心脏负荷，术前、术　中、术后补液不足，术中出汗过多或失血过多均可引起血容　量不足。低血容量导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激　敏感易引起ＶＶＲ＿４　Ｊ。此外由于术中、术后使用大量肝素或术　

前使用过糖皮质激素类药物，易导致穿刺部位出血或皮下血　

肿。空腔脏器的强烈刺激：术中使用造影剂有高渗性利尿作　用，可使尿量迅速增加，术后患者大量饮水，可利尿，老年男　

性前列腺肥大而排尿不畅致使膀胱过度充盈、括约肌收缩无　力而引起尿潴留；手术时间过长，输液过多也可使膀胱过度　

充盈；患者术后食欲增加，进食、饮水过多导致胃肠道突然剧　

烈扩张，以上空腔脏器的压力感受器传入神经行走于迷走神　经。空腔脏器压力的突然改变可反射性地引起迷走神经兴　

奋，引起心率减慢，血管扩张，易发生ＶＶＲ。让患者尽量自主　

排尿。ＶＶＲ多发生在经股动脉径路行冠心病介入治疗的患　者中，桡动脉组ＶＶＲ的发生率极低，因此建议，若无禁忌证，　

选择桡动脉径路行冠心病介入治疗，作为首选经路。　

参考文献　

［１］崔连群，马成恩，段文昌．冠状动脉旋磨术加持续灌流法经皮穿　刺冠状动脉腔内球囊成形术治疗老年冠心病的评估．中华老年　

医学杂志，１９９７，４：９０—９２．　［２］高炜，朱国英．冠心病介入治疗学．北京：科学出版社，２００６：５６８．　［３］王爱华，孙宣．心血管介入治疗拔管反应的研究．医学影像学杂　

志，２００９。１９：５３０—５３２．　［４］朱大年．生理学．北京：人民卫生出版社，２００７：１１４—１１５．　（收稿日期：２０１０—０５—１９）　（本文编辑：段淑娟）　

持续高眼压状态下手术治疗急性闭角型青光眼　

临床分析　

付文琴王鑫侯新华　

【摘要】　目的探讨急性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术疗效。方法对６８例６８眼眼压控制不良的　急性闭角型青光眼患者进行了小梁切除前房成形术。结果６８眼手术顺利，无脉络膜爆发性出血等术中并发症的　发生，术后随访１～３年，眼压基本控制在正常范围。结论持续高眼压状态下的急性闭角型青光眼手术是安全有　效的。　【关键词】闭角型青光眼；持续高眼压；小梁切除术　

急性原发性闭角型青光眼患者原则上应在眼压控制基　

本正常后行手术治疗，但在临床上经常可以看到一些急性发　

作期患者，眼压急剧上升，尽管使用各种抗青光眼药物治疗，　

眼压仍无法控制在正常范围内，此种情况如不采取手术治　疗，将严重损害视神经，造成不可逆转的视功能下降，甚至失　

作者单位：８３９０００新疆哈密农十三师红星医院　通讯作者：付文琴　明　］。为了挽救患者视力，笔者不得不在高眼压状态下施行　

手术治疗，２００３年１月～２００９年１月对急性闭角型青光眼高　

眼压状态下的６８例６８眼进行了手术治疗，取得了一定的疗　

效，现报告如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料本组病例均为２００３年１月～２００９年１月在　

笔者所在科住院治疗的原发性闭角型青光眼急性发作期患　医学创新２０１０年８月　第７卷第２２期Ｍｅｄｉｃ￣Ｉｎｎｏ！ａｆｉ　望　ｎａ　：　！：Ｚ　竺：丝　

者，术前眼压均不能控制在３０　ｍｍ　Ｈｇ以下的共６８例６８眼，　

年龄４５～７３岁，视力光感至２　ｍ指数者３５眼，２　ｍ以上至　０．１者２０眼，０．１至０．１２者ｌ０眼，０．１５者３眼。患者病程　

２—１６　ｄ，均为瞳孔扩大固定，所有病例在降眼压的同时给予　

非甾体类药物滴眼，控制由于高眼压造成的角膜及前房　

反应。　

１．２手术方法术前１　ｈ口服醋氮酰胺，快速静点２０％甘露　

醇２５０　ｍｌ，所有患者均给予球后麻醉，术中用指压法充分软　化眼球，使眼压进一步下降。做以穹窿部为基地底的球结膜　

瓣，瓣下固定上直肌，巩膜面略烧灼止血，防止急性期出血影　

响巩膜瓣的制作。在角膜鼻侧或颞侧做透明角膜缘前房穿　

刺，缓慢放出部分房水，使指测眼压约在正常范围。在鼻上　方做一舌形深约１／２层巩膜厚度的４　ｍｍ×５　ｍｍ大小的浅层　

巩膜瓣达角巩膜前界，瓣下前房穿刺切开一约１　ｍｍ小口，使　虹膜根部稍突出，用小梁剪在虹膜根部剪一小口，使后房中　

房水缓慢外流，再次降低眼压，然后行小梁切除。以暴露４—　

５个睫状突小带为佳，可酌情行前方穿刺处注入少许卡米可　林注射液收缩瞳孔后，行虹膜根部部分剪除，舌形巩膜瓣中　

部两侧１０／０显微缝线间断缝合２—３针，舌形瓣顶端正中不　

缝合，以利于引流，由角膜穿刺口注入少许ＢＳＳ以形成前房，　用虹膜恢复器按摩眼球，并观察引流情况。并在巩膜瓣床之　

间以及结膜下注入少量粘弹剂，以防止急性充血期术后粘　

连，且有止血功能。结膜瓣行连续缝合，球后注射地塞米松　２　ｍｇ，涂抗生素眼膏包扎单眼。　

２结果　２．１术中情况６８眼术中均未发生前房、玻璃体、视网膜及　

驱逐性脉络膜上腔出血，术后随访１～３年，平均随访２．５年。　

２．２术后情况　２．２．１前房形成时间术后２４　ｈ内形成４５眼，４８　ｈ内形成　

ｌ９眼，余４眼术后１—４　ｄ出现不同程度浅前房，经对症处理，　

１周内均形成前房。　２．２．２术后并发症（１）反应性虹膜睫状体炎：经１％阿托　

品充分散瞳、激素类药物应用，３—７　ｄ可控制；（２）角膜内皮　水肿，３～５　ｄ消退；（３）前房出血：６眼少量前房出血由切口　

进入前房，在７２　ｈ内完全吸收，无结膜渗漏及脉络膜脱离，未　发现恶性青光眼，术后一周滤过泡形成。　

２．３术后眼压情况患者术后眼压控制在１Ｏ～２０　ｍｍ　Ｈｇ　

者５８眼，有１０眼经早日按摩加强引流后控制在正常范围。　２．４术后视力光感者１眼，数指～０．１者１２眼，０．１～０．３　

者３１眼，≥０．５者２０眼，≥０．８者４眼。　

３讨论　

青光眼是严重损害视功能的眼病，急性闭角型青光眼发　作期的高眼压是损害视功能的直接因素，持续性高眼压状态　

时视神经的损害和预后与高眼压的水平及持续时间密切相　

关，高眼压水平也可致急性前部缺血性视神经病变、视网膜　・１３３・　

静脉栓塞等　Ｊ。因此对急性发作的高眼压患者通过局部和　

全身降眼压药物治疗７２　ｈ后仍不能有效控制眼压时，为防止　

视功能进一步恶化，笔者主张在高眼压状态下行手术治疗以　挽救和保护视功能。通过本组６８眼临床手术治疗观察，大　

部分患者术后视力均有所提高，这是由于抗青光眼术后眼压　

降低，角膜的雾状混浊消退而变得清亮。另外，眼压降低后　眼内组织的血循环改善，营养情况好转有助于视功能韵部分　

恢复。因此笔者认为，为了减少手术并发症，术前、术中尽可　

能降低眼压，术中形成前房及术后防止滤过口粘连是手术成　

功的必要保证。现就高眼压下手术治疗体会总结如下。　３．１充分降眼压术前应尽力降低眼压，可采用联合用药　

方式；球后麻醉后指压法充分软化眼球可使眼压进一步下　

降；术中采取角膜缘穿刺放出部分房水及虹膜根部造孔放液　先后缓慢放出前、后房的部分房水，起到缓慢降低眼压的目　

的，减少了术中暴发性脉络膜出血的可能性。本文无一例发　生此并发症。　

３．２术中前房成形术中经穿刺口注入少许ＢＳＳ入前房直　

接在术中形成前房，防止了术后脉络膜脱离及浅前房，可以　

防止晶体一虹膜隔移位，防止恶性青光眼的发生，并可调节　巩膜瓣缝线松紧度，以观察房水外引流情况，对瞳孔散大明　

显者可直接由穿刺口注入卡米可林注射液缩瞳，以利于手术　操作。　

３．３粘弹剂的应用　粘弹剂可很好的帮助止血，它可压迫　

渗血的毛细血管起到止血作用，利用粘弹性物质的阻隔作　

用，能阻止术后３～５　ｄ成纤维母细胞、新生血管生长高峰期　的巩膜瓣床之间及巩膜结膜之间的接触性粘连，减少瘢痕形　成，从而建立功能滤过泡　Ｊ。　

３．４术后严密观察　由于高眼压状态下造成虹膜睫状体　

炎，术后反应重，应局部点用激素类眼药，每日复方托吡卡胺　

眼液活动瞳孔，必要时１％阿托品散瞳，注意防止瞳孔粘连的　发生。　

３．５眼球按摩眼球按摩是青光眼术后降低眼压和保持滤　过泡通畅的一种简便有效方法，应根据青光眼患者眼压升高　

的程度来调整眼球按摩的强度和频度。长期随访，防止包裹　性滤过泡的形成，以提高手术成功率，确保疗效。　

参考文献　

［１］张舒心，刘磊．青光眼治疗学．北京：人民卫生出版社，１９９８：２３４．　［２］龚启荣．急性闭角型青光眼发作后持续高眼压研究．中华眼科杂　志，１９９１，２７（６）：３３８．　［３］张立贵．透明质酸钠在治疗青光眼中的应用．中国实用眼科杂　志，２００２，２（２０）：１２９．　（收稿日期：２０１０—０５—０６）　（本文编辑：张雄杰）