脑外伤护理查房PPT课件

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一般护理
1.病情观察:(1)观察生命体征变化。血压变 化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓 慢,呼吸深大,常提示颅内压升高;呼吸次数明 显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示 病情危重,应采取紧急处理措施。 (2)观察瞳孔变化。瞳孔反映颅 脑伤情的变化,急性期15~30min观察1次瞳孔, 做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另 一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生, 应立即报告医生,采取急救措施,快速静脉滴注 20%甘露醇250ml20~30min内滴完。
胸片:双肺肺炎 CT:1、左额叶脑挫裂伤 2、左侧额叶血肿、左侧额颞部硬膜下出血、蛛网膜 下腔出血 3、右侧颞骨、枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 心电图:窦性心律不齐

实验室检查
WBC *10-9/L PCO2 mmHg PO2 mmHg Na mmol/L Cl Mmol/L
2016-6-8 2016-6-9 2016-610 2016-610
7.健康指导:重型颅脑损伤病人昏迷时间 较长,其护理是一个漫长的过程,且病情 常有变化,因此护士要做到主动、细致、 认真、负责。

1.严密观察病情变化:重度颅脑外伤患者均有不 同程度的意识障碍。意识改变提示疾病程度,可通 过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来 判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静 和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术 治疗。做好术前准备,术前常规备血、皮试,清洁 创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤; 如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转
颅脑外伤 是外界暴力直接或间接作用于 头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放 性和闭合性损伤。 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、 头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿等。受伤后有不同程度的头痛、 呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、 运动障碍 。



6.营养支持:颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量,根据病情合理安排输液顺序及速 度(30~40d/min)给予抑制脑水肿的药物, 并认真观察用药后的不良反应及副作用, 每日维持体液电解质平衡,记录24h出入量 ,并检测电解质情况,密切观察患者用药 前后反应,防止管道堵塞、脱落及扭曲, 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
13.99 13.82 13.73
26.1
114
146 167.7
113 140.8 135 130.6
28.8
112
169 157.9
1. 2.
脑疝:与脑外伤导致的颅压增高有关 有口腔黏膜改变的危险:与病人无自主活动能力、气管 插管、营养失调有关 尿路感染、便秘的危险:与长期留置尿管、卧床有关 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床局部受压过久有 关 营养失调,低于机体需要量:与摄入量不足,机体处于 高代谢状态,需要量增加有关 活动无耐力:与长期卧床有关 潜在并发症:脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡

5.加强基础护理,防止并发症的发生:对于昏迷 病人要注意保暖,定时拍背排痰,清理呼吸道, 预防坠积性肺炎。按时给予翻身,保持床单清洁 干燥,每日按摩骨突部位,做好皮肤护理,预防 褥疮的发生。躁动病人使用镇静药,应由专人看 护,给予适当约束,防止坠床及意外发生。做好 尿道口护理,给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次, 严格执行无菌操作更换导尿管,并认真观察尿液 的颜色、量及性质,防止导尿管堵塞、受压。做 好口腔护理,给予每日口腔护理2次,保持口腔清 洁,预防感染,并认真观察口腔内的情况


2.呼吸道管理:保持呼吸道通畅,给予中心吸氧, 患者呕吐时头应偏向一侧,以便清除口腔内分泌 物,防止因误吸而引起窒息。如有呕吐物及分泌物 应及时清除,并记录颜色、量及性质,且注意无 菌操作。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现 为呼吸困难。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻 塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。 3.体位:绝对卧床休息,头部抬高15~30度,以降 低颅内压,头部放置冰枕,以增加脑组织对缺氧 的耐受性,保持病人情绪稳定。
姓名: 性别:女性 年龄:22岁 住院时间:2016-06-07 住院号: 床号:405-16

主诉:头部及全身多处外伤后意识不清8小时 家族史:无 现病史:患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由 120送入我院急诊科。诊断:急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管,右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗,收入我科。 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史,否认外 伤、手术史,无过敏史。 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。

2.保证有效氧供:颅脑外伤患者常伴有缺氧和二 氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤,严重者可危 及生命,故须保证有效的供氧,及时清除口腔异物, 从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰 动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作; 持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无 效吸氧;吸痰前后加大氧流量。


4.气管插管的护理:严格执行病房隔 离消毒制度。气管插管机械通气的病 人,为保持呼吸道通畅,预防肺部并 发症的发生,需进行吸痰。用具需每 日常规消毒1~2次,每根吸痰管仅用1 次。每日间隔吸痰3~4次, 每次吸痰 10~15s,可反复3~5次,直到听不见 痰鸣音为止。每2~3h翻身1次,翻身 期间配合叩拍背部。



急性闭合性颅脑损伤 左额颞叶脑挫裂伤 左侧额叶血肿 左侧额颞部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 全身多处软组织损伤 脑疝

生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情况 患者神志呈中昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射灵敏,查体不合作,四肢肌张力低,腱反 射消失,双侧巴氏征阳性,被动体位,给予保护性约束。 口腔内气管插管距门齿22cm。头颅无畸形,右枕部可触及 明显肿块,大小5×4cm,右面部及双膝部可见皮肤擦伤伴 渗出。