调脂药物种类

调脂药物一览

目前临床上可供选择的调脂药物种类繁多,归纳起来可分为6类: (1)她汀类, (2)贝特类, (3)烟酸类, (4)树脂类, (5)胆固醇吸收抑制剂, (6)其她。

她汀类就是目前应用最为普遍的一类调脂药物,大家比较熟悉,在此不作详细介绍,针对另外5类调脂药物以及各类降脂药的联合应用做一概述,供大家参考。

1 贝特类

贝特类亦称苯氧芳酸类药物,此类药物激活过氧化物酶增殖体活化受体α(PPARα),通过基因调控,增加血中apoAⅠ、apoAⅡ、脂蛋白脂酶与高密度脂蛋白(HDL)的浓度,使得血液中乳糜微粒及极低密度脂蛋白(VLDL)的降解加速,降低血液中三酰甘油(TG)水平,进而降低小而密的低密度脂蛋白(LDL)水平。

贝特类药物包括:非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐与已经淘汰的绿贝丁酯。贝特类药物平均可使总胆固醇(TC)降低6% ~15%, LDL-C 降低5% ~20%, TG降低20% ~50%,HDL-C升高10% ~20%。贝特类还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症与低HDL-C血症。赫尔辛基心脏研究(HHS)、美国退伍军人管理局HDL-C干预实验(VA-HIT)、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS与糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等临床试验证实,贝特类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化的进展,减少主要冠状动脉事件。

此类药物的常见不良反应为胃肠道不适与胆石症等,也可引起肝脏血清酶升高与肌病。绝对禁忌证为严重肾病与严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其她贝特类药物。她汀类与贝特类联合应用适用于混合型高脂血症患者,目的为使TC、LDL-C与TG 的浓度明显降低,HDL-C的浓度明显升高。此种联合用药适用于有导致动脉粥样硬化的血脂异常,尤其在糖尿病与代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于她汀类与贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能,并有发生肌炎与肌病的危险,合用时发生不良反应的机会增多。因此,开始合用时宜都用小剂量,采取早晨服用贝特类药物,晚上服用她汀类药物,避免血药浓度的显著升高。同时密切监测肌酸激酶(CK)与丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)浓度。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者,慎用她汀类与贝特类联合治疗,并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药物中,吉非贝齐与她汀类合用发生肌病的危险性相对较多,但其她贝特类如非诺贝特与她汀类合用时,发生肌病的危险性较少。

2 烟酸

烟酸属水溶性B族维生素,当用量超过作为维生素使用的剂量时,有明显的调脂作用。烟酸的降脂作用可能与抑制脂肪组织中的脂解与减少肝脏中VLDL合成与分泌有关。已知烟酸增加apoAⅠ与apoA Ⅱ的合成。烟酸有速释剂与缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显,

一般难以耐受。缓释型烟酸片不良反应明显减轻,轻易耐受。烟酸可使TC降低5% ~20%, LDL-C降低5% ~25%,TG降低20% ~50%,HDL-C升高15% ~35%。适用于除纯合子家族性高胆固醇血症与Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。它就是目前已知最有效的升高HDL的药物。

冠心病药物治疗方案研究(CDP),减低胆固醇与动脉硬化研究(CLAS-Ⅰ)、家族性粥样硬化治疗研究(FATS)、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究(HATS)与降低胆固醇对动脉生物学影响的调查(ARBITER2)等临床试验证实,烟酸能降低主要冠脉事件,并可能减少总病死率。

烟酸的常见不良反应就是瘙痒、颜面潮红、胃肠道不适、糖耐量异常、皮疹、诱发痛风与肝脏毒性等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病与严重痛风;相对禁忌证为糖尿病、溃疡病与高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻,可增加依从性。

在常规她汀类治疗的基础上,加用小剂量缓释型烟酸,可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死与血管重建术的比例。联合治疗可显著升高HDL-C,而不发生严重的不良反应,临床观察证实其疗效确切、安全,更利于血脂全面达标。

阿西莫司就是一种烟酸类衍生物,具有强烈的抗脂解作用与激活脂蛋白脂酶活性的作用,可以抑制脂肪组织释放非酯化的脂肪酸,减少总胆固醇以及LDL的生成。与烟酸相比,阿西莫司的半衰期长;抗脂肪分解作用持续时间较长,效能较强;能改善糖代谢;不引起尿酸代谢变

化;较少引起肝功能异常等优点。阿西莫司尤其适用于血清TG浓度升高、HDL-C浓度下降、总胆固醇浓度轻度上升或正常的患者。主要的不良反应有皮肤血管扩张、面部潮红、瘙痒,偶有胃肠道不适。

联合使用她汀类药物与烟酸缓释剂的患者中,仍有6%因潮红难以耐受而停药。目前研究并未发现她汀类药物与烟酸缓释剂联合应用增加肌病与肝脏毒性的风险。但由于烟酸增加她汀类药物的生物利用度,故可能有增加肌病的危险。联合应用同样需要监测ALT、AST与CK,指导患者注意肌病症状,一旦发现征兆,及时就诊。联合治疗较单用她汀类药物治疗有升高血糖的危险,但缓释剂很少发生,糖尿病也并非就是这种合用的禁忌证。在联合使用她汀类与烟酸时,应加强血糖监测。

3 胆汁酸螯合剂

胆汁酸螯合剂或称碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随粪便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL 受体,加速血液中LDL清除,结果使血清LDL-C降低。另外在从肠道吸收胆固醇的过程中需要胆酸起乳化作用,胆酸被树脂吸附后随粪便排出,势必会影响胆固醇从肠道的消化与吸收,起到降脂作用。

常用的胆酸螯合剂有考来烯胺、考来替泊。胆酸螯合剂可使TC 降低15% ~20%, LDL-C降低15% ~30%;HDL-C升高3% ~5%;对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠状动脉事件与冠心病死亡。

胆酸螯合剂常见不良反应有产气、腹胀、便秘等胃肠道不适,并可影响某些药物地高辛、华法林、甲状腺素、利尿剂等的吸收。同时其可能干扰叶酸与其她脂溶性维生素的吸收,因此长期服用者应适当补充维生素A、D、K、钙与叶酸,生长期以及怀孕妇女更应注意补充。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症与TG>4·52 mmol/L;相对禁忌证为TG>2·26 mmol/L。

她汀类与胆酸螯合剂合用有协同降低血清LDL-C的作用。她汀类药物与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用,并且研究还表明,两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生与发展进程,可减少冠心病事件的发生。她汀类与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的副反应,且可因减少用药剂量而降低发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂在具体服用方法上的不便,此种方案仅用于其她治疗无效或不能耐受者。

4 胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收,且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸,作用于小肠细胞的刷状缘,抑制胆固醇与植物固醇的吸收(约50% )。由于减少胆固醇向肝脏的释放,促进肝脏LDL 受体的合成,又加速LDL的代谢。常用剂量可使LDL-C降低约18%,与她汀类药物合用对LDL-C、HDL-C与TG的作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用,安全性与耐受性良好。

最常见的不良反应为头痛与恶心, CK与ALT、AST升高超过正常上限值3倍以上的情况仅见于少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故两者不宜同时服用,必须合用时在服用考来烯胺