心力衰竭
[概念]
原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。
心功能不全(Cardiac dysfunction)——器械检查心舒缩异常，但无临床表现。
心力衰竭（Heart failure）——伴临床症状的心功能不全。
[病因]
1心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。
2后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。
3前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。
4心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。
5心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。
[诱因] 80—90%心衰有诱因。
1感染，2心律失常，3血容量增多，4劳力、劳神，
5治疗不当，6其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。
[病理生理]
（一）神经体液的改变及作用：
1交感N兴奋：心肌耗氧↑，外周血管收缩。
2 RAS（Renin-Angiotensin System）：
ATⅡ：心肌收缩力↑，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。
醛固酮：水钠滁流，心肌间质纤维化↑，血管平滑肌增生。
3心钠素：先分泌增多，后耗竭。
4血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。
5缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。
6内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。
（二）心肌肥厚：
1心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。
结果：心肌细胞寿命↓，收缩功能↓。
2心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。
结果：心肌僵硬度↑，心肌电传导的各向异性↑。
（三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。
临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。
心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
[心力衰竭的类型]
1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：
2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：
[心功能分级]：（NYHA分级）
Ⅰ级：日常体力活动不受限。
Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。
Ⅲ级：日常体力活动明显受限。
Ⅳ级：日常不能从事任何体力活动。
慢性心力衰竭
[流行病学]
过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。
[临床表现]
一左心衰竭：
1呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。
2咳嗽、咯痰、咯血等。
3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。
4呼吸增快，肺部湿罗音。
5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。
二右心衰竭
1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。
2水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等
2 颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。
3 肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。
4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。
三全心衰竭
左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。
[辅助检查]
一X线检查：
原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等。
二超声心动图：
病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF＜40%；评价治疗效果；判断舒张功能。
[诊断和鉴别诊断]
一诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。
二鉴别诊断：
1肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应
2 心包疾病：超声心动图
3肝硬化腹水：
4焦虑性神经症：
[治疗目的]
1提高运动耐量，改善生活质量。
2 防治心肌损害进一步加重。
3 降低死亡率。
[治疗方法]
病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等。
[药物治疗]
一、利尿剂
1机制：减轻心脏前负荷。
2评价：
最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。
3 适应证：
有液体滁留者；与ACEI和β受体阻滞剂联用；心功能l级者不用。
4种类：
氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂。
螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。
5用法：
（1）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
（2）制剂选择：
轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。
明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。
（3）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用。
（4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。
（5）举例：
氢氯噻嗪（双克），25~50mg，qd or bid.
螺内酯(安体舒通)，20~40mg，qd or bid.
呋噻米（速尿），20~40mg，qd or bid.
6不良反应：
（1）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低镁等
（2）神经内分泌激活
（3）低血压和氮质血症
二、ACEI
1机制：抑制RAS，ATⅡ↓；抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽水平↑；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展。
2评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%。
3适应证：
所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。
4禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。
慎用：
1）双侧肾动脉狭窄；
2）血Cr升高（＞225.2μmmol/L）；
3）高血钾症（＞5.5mmol/L）；
4）低血压（SBP＜90 mm Hg）。
5用法：
（1）小起始剂量和递增法；
（2）目标剂量和最大耐受剂量；
（3）维持应用；
（4）不同类型ACEI无明显差异。
6不良反应：
（1）咳嗽；20%左右，女性多。
（2）低血压；
（3）肾功能恶化；
（4）高血钾；
（5）血管性水肿。
7常用制剂：
药物起始剂量目标剂量
卡托普利依那普利培哚普利雷米普利苯那普利福辛普利西拉普利赖挪普利6.25mg，3次/d
2.5mg，1次/d
2mg，1次/d
2.5mg，1次/d
2.5mg，1次/d
10mg，1次/d
0.5mg，1次/d
2.5mg，1次/d
25~50mg，3次/d
10 mg，2次/d
4 mg，1次/d
2.5~5mg，2次/d
5~10mg，2次/d
20~40 mg，1次/d
1~2.5 mg，1次/d
5~20 mg，1次/d
依那普利——依苏（10mg/片，16片/盒）；
卡托普利——开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；培哚普利——雅施达（4mg/片，10片/盒）
雷米普利——瑞泰（5mg/片，7片/盒）
苯那普利——洛汀新（10mg/片，14片/盒）
