腹部钝性外伤继发肠损伤的诊断延迟原因及预后影响
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肠管及肠系膜钝性损伤影像表现
B图：由于病人持续上腹部不适，6天后进行了钡剂检查。钡剂造影示十二指肠 充盈缺损（箭头所示），与十二指肠血肿一致。
17岁，女孩，十二指肠环穿孔。 A图：CT扫描示十二指肠壁厚（箭头），空气进入腹膜后（箭头）。 B图：骨盆的CT示腹膜后积气（箭头）。
41岁,男性。回肠近端穿孔及肠系膜血肿。
A图：CT示回肠壁内有空气（实心箭头）和邻近的环间游离液（开放箭头）。 BB图：CT示回肠远端粘膜增强（箭头）
Байду номын сангаас
51岁,男性,被机动车撞伤。 A图：冠状位CT图像示局灶性肠壁增厚（箭头) B图：肠系膜绞窄（箭头)。 手术示，小肠肠系膜撕裂，横结肠和降结肠撕裂。
20岁，男性，空肠中段部分撕裂，但肝脾正常。
A图：CT示肝包膜周围有积液（箭头）。
B图：CT示肠系膜间液体（实心箭头）和肠系膜缆绳征（开放箭头），这些发现 更提示肠系膜损伤，而不是实质器官损害。
• 腹部是创伤中第三大受伤部位，仅次于头部和四肢。脾脏损伤是腹部 钝挫伤中最常见的实质性脏器损伤，但大多数脾损伤不需手术治疗。 钝性肠管和肠系膜损伤不常见，据报道大约1%-5%的腹部钝性损伤患者 都有这种损伤。对放射科医生来说可能是个诊断难题。钝性腹部创伤 中的肠和肠系膜损伤相对少见，由于存在多个并发损伤、多个肠段损 伤和细微的影像学表现，因此很难发现。因此，对于放射科医生来说， 钝性肠损伤仍然是一个诊断挑战。
18岁，男性。 A图：CT增强示小肠壁增厚和扩张（箭头）。 B图：腹部下部层面示相邻的高强化（黄色箭头）和低强化（红色箭头）节段， 即所谓的“Janus” 征。 C图：小肠标示相应的小肠裂伤（箭头）需要切除。
48岁,男性,被机动车撞伤。 A图：CT增强高强化肠管（*）和低强化肠管（箭头） B图：回肠末端局灶性低强化肠管相邻明显强化肠管（箭头)，也就是“Janus” 征。 盆腔内大量游离液体( * ) C图：手术标本示回肠肠系膜撕裂伴肠系膜出血(*)，与回肠坏死有关（箭头)
17岁，女孩，十二指肠环穿孔。 A图：CT扫描示十二指肠壁厚（箭头），空气进入腹膜后（箭头）。 B图：骨盆的CT示腹膜后积气（箭头）。
41岁,男性。回肠近端穿孔及肠系膜血肿。
A图：CT示回肠壁内有空气（实心箭头）和邻近的环间游离液（开放箭头）。 BB图：CT示回肠远端粘膜增强（箭头）
Байду номын сангаас
51岁,男性,被机动车撞伤。 A图：冠状位CT图像示局灶性肠壁增厚（箭头) B图：肠系膜绞窄（箭头)。 手术示，小肠肠系膜撕裂，横结肠和降结肠撕裂。
20岁，男性，空肠中段部分撕裂，但肝脾正常。
A图：CT示肝包膜周围有积液（箭头）。
B图：CT示肠系膜间液体（实心箭头）和肠系膜缆绳征（开放箭头），这些发现 更提示肠系膜损伤，而不是实质器官损害。
• 腹部是创伤中第三大受伤部位，仅次于头部和四肢。脾脏损伤是腹部 钝挫伤中最常见的实质性脏器损伤，但大多数脾损伤不需手术治疗。 钝性肠管和肠系膜损伤不常见，据报道大约1%-5%的腹部钝性损伤患者 都有这种损伤。对放射科医生来说可能是个诊断难题。钝性腹部创伤 中的肠和肠系膜损伤相对少见，由于存在多个并发损伤、多个肠段损 伤和细微的影像学表现，因此很难发现。因此，对于放射科医生来说， 钝性肠损伤仍然是一个诊断挑战。
18岁，男性。 A图：CT增强示小肠壁增厚和扩张（箭头）。 B图：腹部下部层面示相邻的高强化（黄色箭头）和低强化（红色箭头）节段， 即所谓的“Janus” 征。 C图：小肠标示相应的小肠裂伤（箭头）需要切除。
48岁,男性,被机动车撞伤。 A图：CT增强高强化肠管（*）和低强化肠管（箭头） B图：回肠末端局灶性低强化肠管相邻明显强化肠管（箭头)，也就是“Janus” 征。 盆腔内大量游离液体( * ) C图：手术标本示回肠肠系膜撕裂伴肠系膜出血(*)，与回肠坏死有关（箭头)
腹部损伤
包膜下破裂
肝破裂的处理原则 彻底清创 确切止血 通畅引流
暂时止血 缝合裂口 肝叶切除 纱条压迫止血
胰腺损伤
胰腺损伤约占腹部损伤的1-2%。胰腺 由于位置较深，较隐蔽，损伤机会较小。 损伤后临床表现无明显特异性，不易早 期诊断。上腹部有严重挤压伤，特别是 暴力直接作用于上腹中线，胰腺挤压于 脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤。部分 伤员后来形成胰腺假性囊肿；腹腔穿刺 液胰淀粉酶含量升高。
闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严 重，易漏诊或误诊
按伤因分类：
致伤物： 钝器伤—多引起闭合性损伤； 锐器伤—引起开放性损伤； 火器伤—多见于战时。
伤因： 战伤—火器伤。创伤大，污染重。 平时—跌坠、撞击、打斗、工伤 或交通事故。
病理：
空腔脏器破裂
腹膜炎 继发感染
低血容量性休克 感染性休克
（１）每15－30分，P、R和BP （２）每30分查腹部体征 （３）每30分－60分，RBC、HB、HCT
和WBC （４）必要时重复腹腔穿刺。
３、注意事项：
（１）不随便搬动伤者， （２）不注射止痛剂（诊断明确者除外） （３）禁食 ４、治疗措施
（１）输血补液 （２’宁左勿右’
对合并窒息、呼吸窘迫、气胸、心 包填塞、大出血应优先处理。
术中首先处理实质脏器伤以控制出 血，注意全面探查，空腔脏器破裂以修 补为主。
内脏损伤的处理是按“先止血，后修补”的 原则
探查的顺序是：脾、肝、肠系膜，盆腔脏器， 再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发 现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿， 并探查肾脏及腹膜后大血管
实质脏器破裂 出血
出血性休克
临床表现：
无内脏伤：多无全身及消化道症状。 闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑； 开放伤：有伤口；
肝破裂的处理原则 彻底清创 确切止血 通畅引流
暂时止血 缝合裂口 肝叶切除 纱条压迫止血
胰腺损伤
胰腺损伤约占腹部损伤的1-2%。胰腺 由于位置较深，较隐蔽，损伤机会较小。 损伤后临床表现无明显特异性，不易早 期诊断。上腹部有严重挤压伤，特别是 暴力直接作用于上腹中线，胰腺挤压于 脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤。部分 伤员后来形成胰腺假性囊肿；腹腔穿刺 液胰淀粉酶含量升高。
闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严 重，易漏诊或误诊
按伤因分类：
致伤物： 钝器伤—多引起闭合性损伤； 锐器伤—引起开放性损伤； 火器伤—多见于战时。
伤因： 战伤—火器伤。创伤大，污染重。 平时—跌坠、撞击、打斗、工伤 或交通事故。
病理：
空腔脏器破裂
腹膜炎 继发感染
低血容量性休克 感染性休克
（１）每15－30分，P、R和BP （２）每30分查腹部体征 （３）每30分－60分，RBC、HB、HCT
和WBC （４）必要时重复腹腔穿刺。
３、注意事项：
（１）不随便搬动伤者， （２）不注射止痛剂（诊断明确者除外） （３）禁食 ４、治疗措施
（１）输血补液 （２’宁左勿右’
对合并窒息、呼吸窘迫、气胸、心 包填塞、大出血应优先处理。
术中首先处理实质脏器伤以控制出 血，注意全面探查，空腔脏器破裂以修 补为主。
内脏损伤的处理是按“先止血，后修补”的 原则
探查的顺序是：脾、肝、肠系膜，盆腔脏器， 再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发 现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿， 并探查肾脏及腹膜后大血管
实质脏器破裂 出血
出血性休克
临床表现：
无内脏伤：多无全身及消化道症状。 闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑； 开放伤：有伤口；
腹部创伤并发症,腹部创伤会引发什么疾病
腹部创伤并发症,腹部创伤会引发什么疾病作者：胡开宾来源：《健康必读·下旬刊》2020年第02期【中图分类号】R264 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）02-03--02腹部外伤目前还是比较常见的，据调查统计，我国因为腹部创伤而住院的病人就达到了0.4%～1.8%。
不管是开放性的腹部外伤，还是不开放性的腹部创伤，都可能会导致伤者出现出血或者内脏损伤的情况，严重时可能会导致伤者出现休克或者感染的情况，有时还会导致死亡。
那么你了解腹部创伤会有哪些并发症吗？这些并发症都会引起什么疾病呢？本文将对此进行一个简单的介绍。
一、出现腹部创伤后有哪些并发症与疾病呢？近些年来，腹部常见的开放性的外伤主要是刺伤或者是被锐器刺伤，另外还包括一些机械刺伤等等，如果是单纯的腹壁外伤或者伤口面积不大的话，并发症发生率也不高，但如果是火器伤或者是刀刺伤以及暴力冲击伤等，一般伤情都比较严重，而且并发症也比较多，严重时还会导致伤者死亡。
常见的并发症包括：第一，创伤失血性休克，这种症状常见于伤者出现了实质性的脏器损伤或者是血管损伤，例如：伤处伤及了肝脏、肾脏等脏器器官，伤者在腹部受到了创伤之后脸色会变得苍白，脉搏跳动的频率也会加快。
另外，由于伤者的末梢循环变差，四肢的温度与血压也会随之降低;第二患者的腹腔容易出现感染，如果伤者出现了开放性的腹部外伤，则身体外部的细菌会很容易被穿透物导入到腹腔内，如果是患者的肠管出现了破裂，则肠道内的细菌也很容易进入到腹腔内部，导致伤者的腹腔内出现积血的情况，此外，部分脏器破碎后的组织也会进入到腹腔内部，从而导致腹腔出现感染的情况，这种情况还会导致伤者出现免疫力低下、抵抗力减弱的情况;第三，伤者还容易出现肠瘘的情况，肠瘘属于伤者收到腹部创伤后出现的一种严重的并发症，其致死率非常高的，肠瘘也常常由于肠管受到损伤后，手术或相关的处理措施不当所导致的;第四，伤者还可能出现肠粘连与肠梗阻的情况，肠粘连主要是由于伤者出现了腹腔感染，或者由于异物的刺激与浆膜的产生而导致腹腔积液机化，从而形成了黏连，人体内的肠道蠕动又是不规则的，因此，在粘连的情况下更容易出现梗阻;第五，伤者如果出现了腹壁缺损或者是伤口感染的情况时，则容易形成腹壁疝。
外伤性肠破裂76例临床诊断与治疗
３ 讨 论
３１ 早期 诊 断 ．
例 ，摔伤 ２ 例 ，挤压伤 ６ ，酒后 跌伤 ５ ，钝 ０ 例 例
器伤 ９ ． 例
１２ 损伤情 况 ．
单纯 小肠 破裂 ３ 例 ，结 肠破 裂 ９例 ，小肠 结 ８
肠破裂 ５ ，小肠合并肝破裂 ５ ，合并脾破裂 例 例 ３ ，膀胱破裂 ２ ，合并肾挫伤 ３ ，合并骨 例 例 例 盆骨 折 ２ ，多 处损 伤 １ ． 例 ０例 １３ 主 要临床 表现 ． 腹痛 ７ 例 ，腹胀 ４ 例 ，恶心 、呕吐 １ 例 ， ６ １ ２ 腹 部压 痛 ７ ６例 ，肌 紧 张 ４ Ｏ例 ，肠 呜 音 减 弱 ２ １ 例 ，膈下游离气体 ２ 例 ，腹 腔穿刺 阳性 ４ 例 ， ６ ６
外伤性肠破裂 ７ ６例 临床诊 断与治疗
朱云芬 ，赵恒述 （ 维西县 人 民 医院外科 ，云 南 迪庆
【 关键词］肠损伤 ；破裂 ；治疗
６４０） ７ ６ ０
［ 中图分类号】Ｒ ７ ． ［ ５ ４２ 文献标识］Ａ ［ 文章编号］１０ ４ ０ （０ ８ Ｂ一０ ５ ０ ０ ３— ７ ６ ２ ０ ）２ ３７— ２
者 情 况 允 许 可 行 ｘ线 、化 验 、腹 穿 、Ｂ超 等 检 查 ． 如 发 现 有 膈 下 游 离 气 体 可 诊 断 空 腔 脏 器 穿 孔 ．Ｂ超不 仅 对实 质 脏 器 损 伤 诊 断 准 确可 靠 ，且
性肠破裂 ，诊断及处理并不困难 ，但应注意合并 伤时 的及 时诊 断 ，合 理 治疗 ． 肠 破裂 并 发 症 主 要 是感 染 、肠瘘 、粘 连 ． 术前 及 术 后联 用 抗 生 素 及 注意 补 充 电解 质 ． 另外手 术 中彻底 清理 腹 腔污 染 ， 腹 腔积 血 ，避 免肠 管长 时 间暴 露 在外 ，也 是 预 防 肠 粘连 的关 键 ．
腹部外伤专题知识
侧
手术目标: 止血，合理切除胰腺，控制胰腺外分泌， 处理合并伤及充分引流
术后常见并发症: 腹腔积液、继发出血、感染、胰瘘等
术后关键: 充分有效腹腔及胰周引流
腹部外伤专题知识
第19页
外伤性腹膜后血肿病因:高处坠落、挤压、车祸等至腹膜后脏 器损伤，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引发
临 1.髂腰部瘀斑（Grey Turner征） 床 2.内出血征象，腰背痛，肠麻痹，可有血尿 表 3.里急后重（见于血肿进入盆腔者） 现 4.多伴有大血管或内脏损伤
1.相对稳定患者应亲密观察
（主要办法: 绝对卧床最少一周， 禁食水，
胃肠减压，输血补液，应用止血药和抗生素）
处
2.观察期间继发出血，合并其它脏器损伤，应马上手术
3.明确可保脾者（Ⅰ―Ⅱ级）应采取生物胶粘合止血等保脾
理
4.脾中心碎裂、脾门撕裂、大量失活、缝合止血
无效、高龄、多发伤等应快速行全脾切除。
5.病理性肿大脾发生破裂，行脾切除术
注意网膜附着处预防遗漏小破损
腹部外伤专题知识
第21页
2.十二指肠损伤（1.16%）
常见部位: 十二指肠二、三部（>50%)
早期死亡—合并伤尤其伴胰 腺、 大血管等邻
1.死亡率高
近器官损伤；
临 出血、衰竭
后期死亡—十二指肠瘘致感染、
床
表 2.腹腔内个别损伤: 早期可见腹膜炎（胆汁 胰液流入腹腔）
现 腹部外伤专题知识
腹部外伤专题知识
第24页
临床 表现
1.早起即可见显著腹膜炎, 个别患者可无腹膜炎表现 2.穿孔者早期症状可不显著, 症状体征呈进展性 3.少数患者可有气腹
1.手术治疗为主
处 2.手术方式:简单修补为主（多采取间断横向缝合以预防狭窄）
手术目标: 止血，合理切除胰腺，控制胰腺外分泌， 处理合并伤及充分引流
术后常见并发症: 腹腔积液、继发出血、感染、胰瘘等
术后关键: 充分有效腹腔及胰周引流
腹部外伤专题知识
第19页
外伤性腹膜后血肿病因:高处坠落、挤压、车祸等至腹膜后脏 器损伤，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引发
临 1.髂腰部瘀斑（Grey Turner征） 床 2.内出血征象，腰背痛，肠麻痹，可有血尿 表 3.里急后重（见于血肿进入盆腔者） 现 4.多伴有大血管或内脏损伤
1.相对稳定患者应亲密观察
（主要办法: 绝对卧床最少一周， 禁食水，
胃肠减压，输血补液，应用止血药和抗生素）
处
2.观察期间继发出血，合并其它脏器损伤，应马上手术
3.明确可保脾者（Ⅰ―Ⅱ级）应采取生物胶粘合止血等保脾
理
4.脾中心碎裂、脾门撕裂、大量失活、缝合止血
无效、高龄、多发伤等应快速行全脾切除。
5.病理性肿大脾发生破裂，行脾切除术
注意网膜附着处预防遗漏小破损
腹部外伤专题知识
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2.十二指肠损伤（1.16%）
常见部位: 十二指肠二、三部（>50%)
早期死亡—合并伤尤其伴胰 腺、 大血管等邻
1.死亡率高
近器官损伤；
临 出血、衰竭
后期死亡—十二指肠瘘致感染、
床
表 2.腹腔内个别损伤: 早期可见腹膜炎（胆汁 胰液流入腹腔）
现 腹部外伤专题知识
腹部外伤专题知识
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临床 表现
1.早起即可见显著腹膜炎, 个别患者可无腹膜炎表现 2.穿孔者早期症状可不显著, 症状体征呈进展性 3.少数患者可有气腹
1.手术治疗为主
处 2.手术方式:简单修补为主（多采取间断横向缝合以预防狭窄）
腹部损伤
腹部损伤一、概念腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。
多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。
腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。
腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。
二、临床特点(一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。
出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。
如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。
(二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。
三、医疗目标抢救生命、修复创伤、预防感染。
四、护理目标减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。
五、护理问题(一)体液不足与失血、失液或腹膜炎性渗出有关。
(二)组织灌注量的改变与休克、体液损失有关。
(三)疼痛与腹膜受炎性剌激脏器受损及皮肤伤口有关。
(四)潜在的并发症多器官功能衰竭、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。
(五)焦虑/恐惧与意外事故、病情严重后果难以预测有关。
六、专科评估(一)了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。
(二)生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。
(三)病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT等辅助检查结果。
(囚)病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。
七、护理措施(一)观察期病人的护理1.严密监护，每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。
2.体位观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。
如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。
3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。
腹部外伤
辅助检查 1· X线检查:对一般检查不 能明确诊断者，病情又允许， 可有选择性做X线检查，如立位 腹平片察看有无膈下游离气体
2·腹腔诊断性穿刺:对怀疑内 脏损伤者可施用，阴性结果不 能完全排除内脏损伤。重腹胀， 既往有手术史或炎症造成腹腔 内广泛粘连，伤员燥动不合作 者，不宜做腹腔穿刺，以免造 成假阳性。
膈下游离气体是诊断胃肠道穿 孔的重要影像学征象，但是也 有部分胃肠道破裂穿孔病例膈 下未见游离气体，或者是膈下 有游离气体，但未发生胃肠道 穿孔的情况。胃肠穿孔时膈下 有游离气体者占70~80% 。
一.膈下有游离气体，但未发生胃 肠道穿孔的情况。 1. 肝脓肿破溃、坏疽性胆囊穿孔 等造成腹腔内产气杆菌感染后可 能出现游离气体 ，该情况同样可 出现腹部疼痛、腹膜刺激症等类 似胃肠道穿孔症状体征，需要注 意鉴别
5·B超检查:主要用于诊断实质 性脏器损伤，同时能确定有无 血肿、积液，方法简便，迅速 实用。 6·有条件者，病情允许时可做 CT.MRI检查。
诊断
依靠受伤史及物理检查所见， 结合必要的辅助检查，腹腔内 脏器损伤是可以及诊断的。同 时腹壁损伤要注意是否兼有腹 内脏器损伤，必须严密观察， 必要时也可剖腹探查。
6.急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、 横膈的前后重叠现象可被误认为 是膈下游离气体 间位结肠指结肠（多为肝曲）由 肝前间隙或肝后间隙进入肝脏与 膈之间，可无症状，可引起季肋 部隐痛、腹胀甚至消化道梗阻。 由此引发的症状称为间位结肠综 合症
二：胃肠道破裂穿孔 病例膈下未见游离气 体
1.胃、十二指肠溃疡性穿孔： 大约有20%的胃、十二指肠溃 疡性穿孔在X线下无膈下游离 气体表现，为行鉴别诊断可经 胃管向胃内注入气体300ml左右, 关闭胃管, 立即行Ｘ线腹部透视, 均显示膈下大量游离气体, 即可 确诊。
19-20年三十五章腹部损伤
染黄或横结肠系膜根部捻发感
治疗：抗休克和手术处理
手术方式
单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 损伤修复加幽门旷置术 浆膜切开血肿清除术
十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减 压手术：
如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、 远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等
十二指肠损伤合并胰腺损伤时：
5 诊断性腹腔穿刺和灌洗 6 其他：MRI、选择性血管造影、 腹腔镜
诊断性腹腔灌洗术： （1）灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃
肠内容物或证明是尿液。 （2）显微镜下：RBC>100×109/L
WBC>0.5×109/L （3）淀粉酶>100 Somogyi单位, （4）灌洗液中发现细菌。
五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和RBC压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗
十二指肠损伤
有下述情况者可为诊断提供线索: １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾
丸放射 ２右上腹右腰部明显固定压痛 ３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 ４血清淀粉酶升高 ５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑
状收变(积气)•并逐渐扩展
６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 ７直肠指检时可在骶前扪及捻发感 ８CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9 血性呕吐物 10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织
临床表现
1 单纯腹壁损伤:局部疼痛、肿胀、压痛，皮 下瘀血。全身症状轻。 2 实质性脏器损伤:以内出血症状为主：面色 苍白，出冷汗，脉快，血压下降→失血性休克 ＋腹膜炎（血性）。
3 空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：持续剧烈 腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺 激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊 音，加休克表现。
治疗：抗休克和手术处理
手术方式
单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 损伤修复加幽门旷置术 浆膜切开血肿清除术
十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减 压手术：
如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、 远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等
十二指肠损伤合并胰腺损伤时：
5 诊断性腹腔穿刺和灌洗 6 其他：MRI、选择性血管造影、 腹腔镜
诊断性腹腔灌洗术： （1）灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃
肠内容物或证明是尿液。 （2）显微镜下：RBC>100×109/L
WBC>0.5×109/L （3）淀粉酶>100 Somogyi单位, （4）灌洗液中发现细菌。
五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和RBC压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗
十二指肠损伤
有下述情况者可为诊断提供线索: １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾
丸放射 ２右上腹右腰部明显固定压痛 ３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 ４血清淀粉酶升高 ５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑
状收变(积气)•并逐渐扩展
６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 ７直肠指检时可在骶前扪及捻发感 ８CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9 血性呕吐物 10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织
临床表现
1 单纯腹壁损伤:局部疼痛、肿胀、压痛，皮 下瘀血。全身症状轻。 2 实质性脏器损伤:以内出血症状为主：面色 苍白，出冷汗，脉快，血压下降→失血性休克 ＋腹膜炎（血性）。
3 空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：持续剧烈 腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺 激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊 音，加休克表现。
肠管损伤与肠系膜损伤的影像诊断与鉴别诊断
损伤机制
• 机动车碰撞是肠管和肠系膜钝性伤的主要原因，男性多于女性。 • 三种发生机制：
➢剪切伤：通常发生于急速减速时，常在肠固定的位置发生，包括Treitz韧带， 回盲瓣和乙状结肠，导致肠管和肠系膜撕裂、肠系膜血管中断，而肠系膜血供 中断可导致继发肠缺血和梗死。
➢挤压伤：肠管受外力和骨骼挤压，通常外力来源于在机动车辆碰撞时安全带的 挤压、方向盘或仪表盘的撞击。
• 敏感性相对较低，仅见于 30%-60% 的肠损伤病例。 • 合并有其他表现，如腹腔积液、“安全带征”（下腹部皮下脂肪
密度增高）及局灶性肠管异常应高度怀疑肠管损伤。 • 管腔外游离气体位置有助于确定肠损伤的位置。
女性，53岁，骑车摔伤致上腹部疼痛。
男，14岁，腹部被自行车把手钝性撞击后上腹部疼痛
血性 积液
肠壁增厚、 强化
病例分析
损伤处理
• 识别并治疗急性威胁生命的损伤。 • 主要目标是复苏，维持呼吸和循环系统，
以及预防感染。
• 完善体格检查，并确定是否需要急诊手术。 • 在血流动力学不稳定的患者中，评估腹腔
积血至关重要。
• 病情稳定后，应行腹盆部CT检查。 • 肠和肠系膜损伤时需进行外科剖腹探查术。
直接征象
1、肠壁不连续
• 是肠管或肠系膜钝性损伤最具特异性的征象，特异性可达100%， 影像学发现此征象即可明确诊断。
• 敏感性较低，仅5%-10%。
小肠肠壁 不完整
男，50岁，划船事故致腹部创伤
直接征象
2、游离气体
• 相对可靠的肠管损伤征象，特异性为95%，但不能根据此征象确 诊为肠穿孔，需排除其他可能因素。
间接征象
3、腹腔内及腹膜后积液（血性）
• 特异性为15%-25%，敏感性为90%-100%；是肠管损伤最敏感的征象；尤其是 高密度积液时应高度怀疑。
【临床医学】腹部损伤
下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻 细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀
严重时可发生感染性休克 气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失 消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤
四、诊断与诊断步骤
诊断腹部损伤的主要依据：
病史 体格检查 特殊检查
伤情严重、时间紧时：
一边询问病史，一边进行体格检查 同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、
（特别是伴胸部穿透伤者）
治 疗（6）
手术治疗原则： A.切口选择：
➢ 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 ➢ 如不能确定受伤的器官时，应选用右腹直肌切口 ➢ 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔
B.初步手术探查：
➢ 切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂 ➢ 根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤 ➢ 有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器，
穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复
诊断步骤（12）
辅 助 检 查 ⑹
诊断步骤（13）
2.诊断性腹腔灌洗术
方法 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下
辅
检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量
助 符合如下标准任一项者，为阳性检查结果:
① 肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物
检
或证明是尿液
查 ② 显微镜下RBC>100X109／L或WBC>0.5X109／L
（一）实验室检查：
检 ① 血常规：
查
实质性脏器破裂出血
RBC、Hb下降
⑴
WBC可略有增高
空腔脏器破裂时， WBC明显上升
② 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高
③ 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。
严重时可发生感染性休克 气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失 消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤
四、诊断与诊断步骤
诊断腹部损伤的主要依据：
病史 体格检查 特殊检查
伤情严重、时间紧时：
一边询问病史，一边进行体格检查 同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、
（特别是伴胸部穿透伤者）
治 疗（6）
手术治疗原则： A.切口选择：
➢ 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 ➢ 如不能确定受伤的器官时，应选用右腹直肌切口 ➢ 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔
B.初步手术探查：
➢ 切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂 ➢ 根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤 ➢ 有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器，
穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复
诊断步骤（12）
辅 助 检 查 ⑹
诊断步骤（13）
2.诊断性腹腔灌洗术
方法 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下
辅
检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量
助 符合如下标准任一项者，为阳性检查结果:
① 肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物
检
或证明是尿液
查 ② 显微镜下RBC>100X109／L或WBC>0.5X109／L
（一）实验室检查：
检 ① 血常规：
查
实质性脏器破裂出血
RBC、Hb下降
⑴
WBC可略有增高
空腔脏器破裂时， WBC明显上升
② 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高
③ 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。
腹部外伤的影像诊断与鉴别诊断
具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹 膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窝 织炎，尿液尚可沿筋膜浸润。
2.临床表征： 闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、排
尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现。 开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形
成不同瘘道。
影像表现
膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀 胱挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、 MRI可显示高密度血肿。
影像表现
肠道穿孔两例 腹腔积气伴小 肠系膜血肿 乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系 膜血肿
影像表现 小肠穿孔两例
水样密度的肠袢 间液体。
未见腹腔积气。
影像表现
肠道穿孔的 直接征象： 造影剂外漏 异位气泡
影像表现
（二）、肝挫裂伤
病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损 伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通 意外等引起。 临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性 休克、腹部膨隆为首发症状。 影像学表现 1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清， 右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。 可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋 骨骨折。
观察未损伤肾的功能状况。
3）.CT检查 一种有效而无创的检查方法。 Ⅰ-Ⅲ型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质内见高密度血肿， 肾裂口可很好的显示，裂口旁包膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂 肾出血、渗尿更重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与 肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集。 Ⅳ型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚集在肾门，而输 尿管无造影剂。同时肾实质多伴有损伤。 CT还可同时检查其他腹部器官。
4）.动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、 继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可 表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段 梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血 肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。 肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显 影不佳。
2.临床表征： 闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、排
尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现。 开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形
成不同瘘道。
影像表现
膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀 胱挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、 MRI可显示高密度血肿。
影像表现
肠道穿孔两例 腹腔积气伴小 肠系膜血肿 乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系 膜血肿
影像表现 小肠穿孔两例
水样密度的肠袢 间液体。
未见腹腔积气。
影像表现
肠道穿孔的 直接征象： 造影剂外漏 异位气泡
影像表现
（二）、肝挫裂伤
病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损 伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通 意外等引起。 临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性 休克、腹部膨隆为首发症状。 影像学表现 1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清， 右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。 可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋 骨骨折。
观察未损伤肾的功能状况。
3）.CT检查 一种有效而无创的检查方法。 Ⅰ-Ⅲ型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质内见高密度血肿， 肾裂口可很好的显示，裂口旁包膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂 肾出血、渗尿更重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与 肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集。 Ⅳ型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚集在肾门，而输 尿管无造影剂。同时肾实质多伴有损伤。 CT还可同时检查其他腹部器官。
4）.动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、 继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可 表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段 梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血 肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。 肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显 影不佳。
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腹部钝性外伤继发肠损伤的诊断延迟原因及预后影响【摘要】目的探讨腹部钝性外伤继发肠损伤的诊断延迟原因及预后影响。
方法本次临床研究以2011年1月至2012年1月之间在我院就医的25例腹部钝性外伤继发肠损伤患者为研究对象，回顾分析患者的诊断延迟原因和预后情况。
结果19例患者经过临床治疗完全治愈，6例患者死亡，且治愈患者大多伴有一定程度的临床并发症。
结论对腹部钝性外伤患者实施全面的临床检查，综合分析患者的各项临床表现，有助于提高临床诊断的准确率，最大限度地降低诊断延迟发生率，改善患者的预后情况。
【关键词】腹部钝性外伤；继发肠损伤；诊断延迟原因
作者单位：473000 河南省南阳市第二人民医院肝胆外科腹部钝性外伤是临床上较为常见的外科急症，该疾病的临床诊断通常较为容易，然而，对于部分早期临床症状不十分典型的患者，或是受到其他原因影响，患者常易发生诊断延迟问题，进而对临床治疗过程造成不利影响，提高了患者的临床死亡率和并发症发生率。
本次临床实验对腹部钝性外伤继发肠损伤患者的诊断延迟原因和预后
影响进行了分析，现将本次临床实验的结果进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料本次临床研究以2011年1月至2012年1月之间在我院就医的25例腹部钝性外伤继发肠损伤患者为研究对象，男20例，女5例，年龄范围5～75岁，平均年龄为（40±6.3）岁。
患者发生肠道损伤到就诊接受手术治疗的时间间隔均在12 h以上，最长间隔为5 d。
其中，3例腹部开放损伤22例闭合性损伤。
损伤部位包括：6例结肠，15例小肠，4例十二指肠。
致伤原因为：1例举重损伤，2例摔伤，2例坠落伤，3例刀刺伤，4例撞击伤。
2例合并腰椎骨折，3例四肢长骨骨折，1例肾破裂，1例脾破裂，2例肝破裂，4例腹膜后血肿，1例气胸，3例颅脑损伤。
1.2 临床症状除了意识障碍的患者之外，本次临床实验所选病例，均存在程度不同的早期临床标准，其中，4例伴休克，5例伴呕吐、恶心。
18例有腹部早期局限性压痛，12～24 h后，腹部疼痛症状均显著痛加重，并出现局限性或弥漫性腹膜炎症状。
多数患者发生明显的肠鸣音消失或减弱、肠麻痹、腹胀。
1.3 误诊疾病1例误诊为腹部肌肉拉伤，2例腹部软组织损伤，2例腹壁血肿，3例腹部皮肤擦伤，余均漏诊。
1.4 临床诊断所有患者均接受腹部穿刺检查，第一次腹穿检查3例呈阳性，约占12％；再次腹穿检查12例呈阳性，约占48％；第三次腹穿检查6例呈阳性，约占24％。
第三次腹穿检查呈阴性的患者，需要进一步接受腹腔灌洗检查，其中2例患者为阳性确诊。
除休克及昏迷伴下肢或脊柱骨折的患者，其他患者均接受x线腹透检查，且均无膈下游离气体，12 h后再次检查，发现5例患者有膈下游离气体。
b超检查结果显示，5例腹膜后积液、血肿，4例腹腔积液。
1.5 治疗方法小肠破裂的15例患者中，10例接受小肠部分吻合术治疗，5例接受缝合修补术治疗，且术后留置腹腔引流。
十二指肠损伤4例患者中，2例接受十二指肠修补术治疗，2例接受rouxelly吻合术治疗，上述2种术式均需要在十二指肠旁置管引流。
结肠破裂的6例患者中，2例优于裂口严重污染，发生明显感染，结肠需部分切除，实施双筒造瘘术；2例接受结肠伤口缝合外置术治疗；2例接受近端结肠造口术联合结肠裂口缝合修补术治疗。
2 结果
本次临床研究的25例患者中，19例痊愈，6例死亡。
十二指肠损伤4例患者中死亡2例，其中，1例死于十二指肠瘘导致的腹腔感染，1例死于术后继发性肾功能衰竭。
结肠损伤3例患者及小肠损失的1例患者死于多脏器衰竭及感染性休克。
大部分痊愈的患者伴有临床并发症症状，其中，4例切口裂开，8例肠梗阻、肠粘连，9例合并肠瘘，9例切口感染，12例腹腔感染。
3 讨论
3.1 诊断延迟原因第一，患者处于意识障碍状态，不能准确自述腹痛症状，因而医生未足够重视。
第二，伴有四肢骨折、胸下部肋骨骨折、颅脑损伤的患者，医生通常只关注症状明显的合并伤，而未重视腹部损伤。
第三，合并腹膜后血肿、骨盆及脊柱骨折的患者，也存在肠麻痹、腹胀、腹痛症状，患者可能有腹膜激征，因而易误诊为腹腔脏器伤。
第四，医生过分依赖临床检查结果。
腹部x
线检查显示膈下游离气体则表示肠道发生破裂，而下消化道损伤患者则较少有阳性发现，因而对于早期诊断的应用价值有限。
第五，儿童患者检查的依从性较差，加之临床症状不明显而易发生误漏诊；老年患者自身机体反应能力较差，腹部体征不典型。
第六，开放性损伤患者接受保守治疗时，无典型的腹部体征，且未接受动态观察因而易被漏诊。
3.2 预防措施第一，加强对腹部肠道损伤的关注。
不管腹部是否存在开放性损伤，都需要考虑肠道损伤的可能性。
即便是腹部轻微损伤，也存在发生肠道损伤的可能性。
第二，避免合并伤的影响。
合并胸部骨折及损伤、颅脑损伤的患者，医生在诊断合并伤的同时，需要关注腹部体征，从而避免漏诊。
第三，骨盆及腰椎骨折患者，可能存在腹膜后血肿症状，血流会从腹膜破裂处进入腹腔，进而导致腹穿阳性、腹膜刺激征和腹痛等症状，此时需对患者进行动态检查，检查肠破裂的可能性。
第四，科学使用临床检查方法，为准确的临床诊断提供依据［1］。
x线腹透和腹穿是腹部外伤主要的临床检查项目，如有需要可反复实施，以提高阳性率。
十二指肠腹膜破裂的患者，x线腹透检查显示有“花斑”影、腹膜后积气及右侧腰大肌影模糊。
同时，可将水溶性造影剂注入胃内，若出现造影剂外溢现象，则可确诊［2］。
第五，对疑似肠道损伤的患者，每1 h或半小时要实施一次腹部检查。
若腹肌紧张、腹壁压痛和腹部疼痛有所加重，则需实施手术治疗。
若患者出现肠麻痹、腹胀症状，
则表明腹膜炎加重；对于疑似肠破裂的患者，需及时实施手术探查。
第六，腹部外伤手术检查时，要对患者肠道进行全面检查，防止发生术中漏诊［3］。
参考文献
［1］邓永峰.外伤性肠破裂延迟诊断68例分析.中国煤炭工业医学杂志，2010，8（1）：8081.
［2］江洪.49例多发伤患者肠道损伤早期漏诊延迟诊断原因分析.中国实验诊断学，2009，10（9）：190191.
［3］聂志广.肠道损伤延迟诊断6例的诊治体会.中华医学研究杂志，2010，10（1）：235236.。