(整理)5安徽省免疫规划工作资料.

2.8 安徽省免疫规划工作资料2.8.1 封面:A4，120g牛皮纸，单面，1色。

2.8.2 内芯2.8.2.1 纸张:A4，80克双胶书写纸。

2.8.2.2 印刷:双面，1色。

2.8.2.3 内容页数:12页。

2.8.2.4 装订:用订书钉。

安徽省免疫规划工作资料使用单位：（盖章）单位负责人：（签名）免疫规划工作负责人：（签名）填表人：（签名）填表日期年月日安徽省疾病预防控制中心印制2011年11月使用须知1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。

长期保存，不得遗失。

2、内容由从事免疫规划工作人员填写。

内容要准确可靠，不可漏项。

未开展的工作，其项目可不填写。

3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况（有注明除外）。

4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。

5、上报要求：本资料印刷版各级自留一份，乡级于每年1月底前上报县疾控中心1份；县级于2月底前上报市疾控中心1份；市级于3月15日前报省疾控中心1份。

电子版本同时逐级上报。

表1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称总人口出生率‰年龄（岁）合计城市农村0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 >151234567891011121314151617181920小计说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。

精品文档表1续人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称总人口出生率‰年龄（岁）合计城市农村0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 >152122232425262728293031323334353637383940合计说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。

精品文档表2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称行政区划数接种单位数覆盖总人口数街道乡镇行政村居委会城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种1234567891011121314151617181920小计精品文档表2续免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称行政区划数接种单位数覆盖总人口数街道乡镇行政村居委会城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村级接种2122232425262728293031323334353637383940合计精品文档表3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表单位全称预防接种责任区门诊面积(M2)分门诊面积专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量门诊工作人员数量接种周期（按月、周、天）全年开诊累计天数村(居)数总人口数出生数服务半径(Km)分门诊数量专职兼职其中,接种人员1234567891011121314151617181920小计精品文档表3续辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表单位全称预防接种责任区门诊面积(M2)分门诊面积专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量门诊工作人员数量接种周期（按月、周、天）全年开诊累计天数村(居)数总人口数出生数服务半径(Km)分门诊数量专职兼职其中,接种人员2122232425262728293031323334353637383940合计精品文档精品文档表4 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表姓名性别年龄学历职称工作年限从事免疫规划或预防接种工作年限是否接受上级培训小计注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村1名）。

表4续疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表姓名性别年龄学历职称工作年限从事免疫规划或预防接种工作年限是否接受上级培训小计注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村1名）。

表5本级及所辖各级从事免疫规划管理和预防接种工作人员基本情况统计表（人数）机构类别级别人员数职称（卫生系列）从事免疫规划工作年限持证人数高级中级初级其它＜5 5—10—20—疾控机构省——市县乡城市接种单位省市县其它农村接种单位乡村其它小计注：疾控机构一栏是指在CDC或乡级卫生组织内专职从事或主要从事免疫规划的管理工作；若主要从事疫苗接种工作，则填入接种单位一栏。

持证人数是指持有预防接种培训合格证人数。

表6 各级冷链设备运转状况年底统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）设备类别正常运转数量待修数量本年度报废数量市级县级接种单位市级县级接种单位市级县级接种单位冷藏车（辆）疫苗运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（个）备用冷库制冷机组（台）备用发电机（台）自动温度记录仪（只）填表说明：此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。

精品文档单位全称卡介苗（ 人份/支）5μg 乙肝疫苗（支）10μg 乙肝疫（支）脊灰糖丸（粒）脊灰液体苗（ 人份/支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 本单位 1 百白破 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计精品文档单位全称卡介苗（ 人份/支）5μg 乙肝疫苗（支）10μg 乙肝疫苗（支）脊灰糖丸（粒）脊灰液体苗（ 人份/支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40合计精品文档单位全称百白破疫苗（支）白破疫苗（ 人份/支） 麻疹风疹疫苗（支）麻腮风疫苗（支）麻疹疫苗（ 人份/支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 本单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计精品文档单位全称百白破疫苗（支）白破疫苗（ 人份/支） 麻疹风疹疫苗（支）麻腮风疫苗（支）麻疹疫苗（ 人份/支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40合计精品文档单位全称A 、C 流脑结合疫苗（支） A+C 流脑多糖疫苗（支） 乙脑减毒活疫苗（支） 甲肝减毒活疫苗（支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 本单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 19 20小计精品文档单位全称A 、C 流脑结合疫苗（支） A+C 流脑多糖疫苗（支） 乙脑减毒活疫苗（支） 甲肝减毒活疫苗（支）入库数 使用数年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数 年底库存数 入库数 使用数年底库存数 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40合计表8-1 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数）单位全称乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破百破二联1231234123 41234567891011121314151617181920小计精品文档表8-1续全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位常规免疫年终报表（填实种数）单位全称乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破百破二联1231234123 42122232425262728293031323334351637383940合计精品文档精品文档精品文档表8-2 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数）单位全称麻疹+含麻疹类的疫苗 风疹+含风疹类的疫苗 腮腺炎+含腮腺炎类的疫苗 A 、C 群流脑结合疫苗 A 、C 群流脑多糖疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计精品文档精品文档表8-2续 全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗常规免疫年终报表（填实种数）单位全称麻疹+含麻疹类的疫苗 风疹+含风疹类的疫苗 腮腺炎+含腮腺炎类的疫苗 A 、C 群流脑结合疫苗 A 、C 群流脑多糖疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 16 37 38 39 40合计精品文档精品文档表9 接种率调查统计表（省、地、县通用）被调查单位调查地区人口数调查时间调查儿童数调查年龄组抽样方法（附方案）建卡人数建证人数卡证符合数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙脑疫苗流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数1 2 3全程4 1 2 3全程4 1 2 1及时2 3全程1 2 1 2 3 4精品文档精品文档表10 免疫成功率统计表（省、市、县三级使用）疫苗名称调查时间调查单位实验方法双份标本数免疫前免疫后阳性数几何平均滴度阳性数阳转率几何平均滴度表11 免疫水平监测统计表（省、市、县三级使用）疫苗名称调查时间调查单位实验方法结果各组年龄数小计标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度精品文档精品文档表12 预防接种反应及事故登记表编号儿童姓名性别出生日期家庭住址免疫接种情况反应情况同批号制品接种及反应情况诊断※诊断鉴定部门备注疫苗名称生产单位批号失效日期接种时间接种地点接种途径接种剂量接种者签名开始反应时间持续时间症状体征转归☆接种人数发生反应人数精品文档精品文档表13 督导检查统计表（省、市、县、乡通用）日期被督导单位督导内容合计备注：每次督导文字报告及调查表格存档备查。