踝关节骨折临床指南和诊疗常规

踝关节骨折临床路径（2009年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性踝关节骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备0-7天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）踝关节三维CT检查、踝关节MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

（八）手术日为入院第0-7天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。

踝关节骨折临床路径释义一、闭合性踝关节骨折疾病和手术操作编码疾病名称及编码：内侧踝关节骨折ICD-10：S82.50外侧踝关节骨折ICD-10：S82.60踝关节骨折（双踝、三踝）ICD-10：S82.80手术操作及编码：踝关节切开复位内固定术ICD-9-CM-3：79.36二、临床路径检索方法：S82.50或S82.60或S82.80伴79.36除外病理性骨折三、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）释义■适用对象编码参见第一部分。

■本临床路径适用对象是第一诊断为闭合性踝关节骨折的患者。

■适用对象中不包括肿瘤等病因造成的病理性骨折、包括有踝关节骨折的多发损伤患者、儿童患者、陈旧性骨折或骨折不愈合、开放性骨折。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。

释义■踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似，正确的诊断与分类需依靠踝关节正侧位X线片，必要时可加拍踝穴位及应力像，以及踝关节CT。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。

2.无手术禁忌证。

释义■踝关节骨折为关节内骨折，严重移位或不稳定者建议手术治疗，以期获得更好的踝关节功能恢复。

（四）标准住院日为8～21天。

释义■踝关节附近软组织覆盖有限，骨折常造成明显肿胀，严重肿胀者需要等待肿胀消退后方可进行手术。

必要时术前可进行牵引。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。

踝关节骨折临床路径（2015年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位固定术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性踝关节骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备0-7天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。

( 7 )踝关节三维CT检查。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

（八）手术日为入院第0-7天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管麻醉或全麻。

2.手术方式：踝关节切开复位固定术。

3.手术植物：接骨板、螺钉、力带钢丝、髓钉。

4.输血：无。

（九）术后住院恢复5-14天。

1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。

2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。

踝关节骨折和脱位诊疗技术踝关节骨折是常见损伤之一，1922年Ashurst和Brommer将其分为外旋型、外展型、内收型与垂直压缩型，又根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。

20世纪40年代末至50年代初Lauge-Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩型，其中以旋后-外旋型最常见。

LaugeHansen分类法强调踝关节骨折波及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段。

1949年Denis提出一种从病理解剖方面进行踝关节骨折脱位的分类方法，比较适用于手术治疗，1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO（ASIF）系统的分类法，主要根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的关系而将踝关节骨折脱位分为3型。

在重视骨折的同时必须也重视韧带的损伤，只有全面地认识损伤的发生与发展过程，才能正确估价损伤的严重程度，确定恰当的治疗方案。

必须指出踝关节骨折脱位时并非单一的间接外力所引起，联合外力致伤者并不少见，如足部处于旋后位，距骨不仅受到外旋外力，而且同时还可以受到垂直压缩外力，此时后踝骨折不仅表现为单纯撕脱骨折，骨折片较大可以波及胫骨下端关节面的1/4甚或1/3以上。

相比之下Lauge-Hansen 分型更符合于临床的实际情况。

Lauge-Hansen以尸体标本上的实验证实了临床常见的骨折脱位类型，并阐明了损伤发生的机制。

一、闭合性骨折脱位1.旋后-内收型足于受伤时处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内翻的外力，外踝受到牵拉，内踝受到挤压的外力。

第I度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折常低于踝关节水平间隙，多为横断骨折或外踝顶端的撕脱骨折。

第Ⅱ度：第工度加内踝骨折，骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，即在踝穴的内上角，骨折线呈斜形斜向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面的损伤。

踝关节骨折原因、症状及治疗
1.常见原因
踝关节骨折通常是高能量损伤，比如源自高处摔落、机动车辆事故或接触类体育运动。

2.识别方法
踝关节骨折很像踝关节扭伤，只是更加严重，通常涉及踝关节疼痛、肿胀和淤青。

大多数运动员在踝关节骨折后不能承受质量。

3.治疗方法
如果踝关节发生骨折，但是骨头没有移位，可能不需要做手术。

如果骨头发生移位，几乎一定要通过手术来恢复踝关节的稳定性，以及确保骨折得到充分愈合。

4.重返体育运动
很像跟腱断裂的恢复过程，踝关节骨折需要几个月的康复。

通常情况下，需要做手术的踝关节骨折运动员需要打石膏模型，而且踝关节在2个月内不能负重。

此后，开始物理治疗，受伤之后需要2～3个月才可重返健身房。

在3～4个月之后才可以跑步，在4～6个月之后才可以参加旋转改变方向的运动。

至少需要1年才能获得全面恢复，受伤者应该谨记这点。