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XXX医院内科电子病历
门诊病历
科别：普外科床号：住院号：患者ID：
姓名：小七性别：年龄：婚姻：
职业：民族：籍贯：
入院日期：第次入院记录日期：
病史陈述者：可靠程度:
病史
主诉:
现病史:
既往史:预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：
体 格 检 查
生 命 征： 体温 36.9
℃ 脉搏
80
次/分 呼吸
20
次/分
血
压 163/77
mmHg
一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合
作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿
大，无震颤，无血管杂音。
胸部：
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10
肋间
移动度： 右 6 cm ， 左 6 cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率80 次/min ，心律齐
心音S1正常S2正常A2＝P2
S3 无S4 无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。右肋间左2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3.5
3 Ⅳ 5
Ⅴ7
左锁骨中线距前正中线8 cm。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显
压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区有叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科情况：外科、耳鼻咽喉头颈外科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”
辅助检查结果：指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室裣查和器械检查及其结果
诊断
初步诊断疾病编码检查指导
__A01.001_ 血常规检查
主要诊断急性胃肠炎
__A01.051_血常规检查
其他诊断急性阑尾炎
__ _
血常规检查结果： WBC 12.8×10^9/L N# 10.8×10^9/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L.
诊断结果：
1.腹痛查因：急性胃肠炎
2.高血压病
3.乙肝病毒携带
