ard讲义s柏林新定义解读

氧合指数氧合指数用于评估ARDS患者的缺氧程度。 氧合指数越低说明缺氧越严重。氧合指数的计算 是PaO2除以FiO2。例如：一个患者的PaO2是 60mmHg，FiO2是50%（0.5），那么P/F是120 （60/0.5）。
“婴儿肺”、
ARDS特点 “小肺”
硬肺
一、肺容积减 少
肺泡间质水肿 肺泡表面活性物质减少 水肿压迫
急性肺栓塞
ARDS治疗要点
ARDS呼吸力学相关
驱动压是潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度。这种压力 与潮气量（TV）和呼吸系统顺应性都有关（DP =TV/ CRS）。维持较低 的驱动力可以降低ARDS的死亡率。 肺应变是肺组织在外力作用下容积的相对改变程度。ARDS肺理想的静 止状态是未知的。对于使用不同水平PEEP的ARDS患者，他们的肺不会 塌陷到静止状态。基于这个原因，肺应变不等同于潮气量，实际上临床 患者的真实肺应变是未知的。 肺应力物理学中，压力指的是每单位内压力与外部压力负荷的平衡。
急性呼吸窘迫综合征ARDS学习
ARDS自从1967年第一次被提出来之后，作为一个具有高发病率 及高死亡率的全球重大健康问题现已被人们广泛认识。尽管在柏林 定义发布之后，人们努力去统一ARDS定义，但全世界范围内ARDS的 流行病学仍存在高度的异质性。最新的报道表明，ARDS的发病率是 在逐渐下降的,而死亡率却无明显变化。
当我们绕有兴趣地制定新概念或运用新技术去改善机械通气治 疗或制定相关措施时，我们应该清楚地知道，如果不能及时识 别ARDS的病因，并迅速启动所应该进行的治疗，这些支持手段 并不能治疗ARDS患者。在与直接肺损伤相关的ARDS病例中尤 其如此，需要根据支气管肺泡灌洗和血液标本检查的系统方法 来识别ARDS的病因并指导正确的治疗。

急性呼吸窘迫综合征——从共识到定义解读本文原载于《国际呼吸杂志》2012年第14期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一具有复杂病理和发病机制的危重症临床综合征，病死率很高。

因此，为更好治疗、管理患者并改善疾病预后。

以及为临床研究人选此类患者提供具有可比性的统一标准，有必要制定有效且可靠的定义[1]。

从1967年Ashbaugh等I-幻首次报道ARDS以来，陆续有多种定义被提出，但是，得到广泛认同的是1994年美国一欧洲共识会(AECC)上提出的ARDS定义[3]。

此定义利于临床和流行病学资料的获取。

规范了临床研究患者人选的标准，并由此进行了多个多中心的临床研究(ARDSnet)，从而提高ARDS认识和治疗水平。

然而，在经过18年的实践研究后，发现了一些关于信度和效度的问题。

鉴于此，2011年欧洲急危重症医学学会组建专家小组制定了新版定义——柏林定义(该次行动经美国胸科学会及重症医学学会支持)，重点关注其可行性、可靠性及有效性，并对其实用性进行了客观评价。

1AECC定义制定的局限性及柏林定义新进展1．1 AECC定义局限性及修正1994年AECC会议制定的ARDS定义存在的问题包括：急性肺损伤的时间标准存在不确定性；缺乏明确的标准区别PaO2／Fi02对不同通气参数设置的敏感性；缺乏急性肺损伤与ARDS的鉴别标准；胸部影像学标准可靠性差；难以区分流体静力性肺水肿(表1)等。

新版定义——柏林定义指出了AECC定义的不足，并对其做出修正(表1)。

1．2 柏林定义——共识讨论与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法，重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性(如临床医师如何识别ARDS)及预测有效性[预测治疗反应和(或)预后的能力]。

经过初步的准备及面对面的共识讨论。

提出了定义草案，并经经验评价。

1．2．1 共识讨论后的定义草案 ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。

根据柏林定义判断的ARDS 严重程度、可供选择的治疗方法
ARDS的治疗
原发病 治疗
呼吸支持 治疗
ARDS ALI
液体通气 药物治疗 ECMO
ARDS的预防
2011年柏林会议提出ARDS的 预防或比疾病进展后的治疗 更为重要！
2011欧洲重症医学学会柏林会议
2011-ARDS的治疗
• 常规治疗
– 抗感染治疗 – 液体管理 – 改善血流动力学 – 呼吸支持 – 营养支持
• 研究进展
– 抗炎治疗 – 纠正肺泡液体转运障碍 – 改善血流动力学 – 新型呼吸支持 – 非常规呼吸支持和防治
肺损伤 – 中医药 – 全氟化物和表面活性物
质
2011-ARDS的治疗
• 一项多中心观察性研究对3855 例有ALI/ARDS高危因素的重症 医学科（ICU）住院患者分析后 发现，阿司匹林的院前应用可 降低ALI发病率。
和治疗ALI／ARDS的必要措施
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
2.呼吸支持治疗
氧疗
无创
有创
部 分 ECMO
机械通气 机械通气 液体通气
推荐意见2
氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段 （推荐级别：E级）
解读
1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压 （PaO2）达到60-80mmHg。
草案中的定义标准
• 共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度（氧合情况）
分为三个不同的类型： –轻度
• 中度 –重度
• 这样分度的好处是: 可更好地预测机械通气时间和ARDS 病 死率, 并为选择治疗ARDS 的某些新方法, 如俯卧位、高频 振荡通气( HFO) 、体外二氧化碳去除( ECCO2R) 、体外膜 氧合( ECMO)及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。

１ 机械 通气模 式 机械 通气 具有 “ 双刃剑” 的效 应 ， 它 可 以改 善低 氧血 症 ， 缓 解 呼吸窘 迫 ， 但 也可 能 引起 呼吸机 相关性 肺损 伤 （ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｏ ｒ — ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｌ ｕ ｎ ｇ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， ＶＩ Ｌ Ｉ ） 。胸
策略。
１ ． １ 小潮 气量通 气
２ ０ ０ ０年 的一项 ＡＲＤ Ｓ联 网大
样本 量 多 中心 的随机对 照试 验 （ ＡＲＭＡ研 究 ） 显示 ，
与 常规潮 气 量 气 道 平 台 压 通 气 （ １ ２ ｍＬ ／ ｋ ｇ ， 以理 想 体 质量计 算 ， ＜４ ． ９ ｋ Ｐ ａ ） 相比， 小潮气 量 低气 道平 台 压 通气 （ ６ ｍＬ ／ ｋ ｇ ， 以理 想 体质 量 计 算 ， ＜２ ． ９ ４ ｋ Ｐ ａ ）
力 衰竭 或容量 过 负荷来 解 释 ， 如 果不存 在危 险 因素 ， 则 需要 进行 客观评 估 （ 如 超声 心 动 图） ， 以排 除静 水 压 增 高型水 肿 ； （ ４ ） 依据至少 ０ ． ４ ９ ｋ Ｐ ａ呼气 末 正 压 机械 通气 （ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ ｅ ｎ ｄ — ｅ ｘ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ， Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ） 下 的氧合 指数 对 ＡＲＤ Ｓ进 行 分 级 ， 即轻度 ： 氧 合 指 数为 ２ ０ ０ ３ ０ ０ ； 中度 ： 氧 合指 数 为 １ ０ ０ ～２ ０ ０ ； 重度 ： 氧合 指数 为 ≤ １ ０ ０ 。 目前对 ＡＲＤ Ｓ的治疗 策 略主要 包括 原发 病 的控 制 以及 器 官 功 能 和 全 身 的支 持 治 疗， 特 别是 呼 吸支持 治疗 。现对 ＡＲ Ｄ Ｓ机 械 通 气及 其相 关辅 助治疗 方 面的进 展综 述如 下 。